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时间:2018-02-11
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1、浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定【关键词】道路交通事故,伤残,评定 【中图分类号】13919.4;D922.14 【文献标识码】B 【文章编号】1007—9297(XX)01—0065—02 《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB18667—2002) 将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为X级、Ⅸ 级伤残。对此两条款存有两种认识,一种认为指关节内骨折,一 种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是 片面的,前者忽略了骺板的特有概念,将骺板与相当于骺板位混 淆
2、,后者又人为缩小了评定的范围,将之局限于儿童。从法律角 度讲,儿童指未满14周岁的未成年人,此年龄界限与骺板的发 育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损 伤的法医学鉴定要点。 一 、骺板的发育过程 骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的 软骨组织,具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育 成熟而与原始骨化中心融合,骨骼长度的增长是骺软骨板增殖 发育的结果。到青春期末(18~20岁),骺软骨板的增殖减慢,最 终全部骨化。x线片上,表现为一条致密的线,称为
3、骺线痕迹。 骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接 即骨桥,使骺板全部或部分提前闭合,造成肢体缩短和(或)成角 畸形。 二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型 条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤,临床上骨骺和骺板损 伤一般没有线性和粉碎性骨折之分,而是将骨骺骺板损伤分为5 型(即Salter分型法)。[]其中I型较常见于病理性损伤,Ⅱ型、Ⅲ 型预后较好,Ⅳ型、V型预后较差。但各型并非单独存在,前4 型中也可能同时合并V型损伤,因此对每一型损伤的预后都不 能绝对化。此分型法在
4、实践中得到广泛应用,后由Ogden进一 步发展。但近年来许多人对Salter分型在预后方面的价值提出 质疑。Miznta分析1629例骨骺骨折,发现预后更依赖于损伤部 位.而非Salter分型。Rogers认为临床所遇到的骺板损伤,暴力 ·66· 往往不是单一的,可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此,损 伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈,各型都易发生早闭。 Peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、 患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因
5、此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2从条款制定的本义出 发,区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜 在影响考虑的。考虑到Salter分型及以上对预后的评价原则,笔 者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定 为X级、Ⅸ级伤残更为妥当些。将I型、Ⅱ型骺分离、骺移位列 为“骨骺及骺板损伤”,将Ⅲ型、Ⅳ型、V型及粉碎性骨折列为“骨 骺及骺板严重损伤”。 三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点 (一)对现行标准的把握 如上所述,尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面
6、 存在一定的异议,但作为国家标准,条款有其确定性和执行力。 笔者以为,Salter分型中I~Ⅳ型属线性骨折,应评定为X级伤 残,V型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切 观察预后,按损伤的严重程度提出可能的预后评价,给双方当事 人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上,不应只限为儿 童,笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异,对骨 骺及骺板损伤不能人为作年龄限制,只要X线片显示长骨骺板 未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的,均可适用条 款。对明显超出骨骺愈
7、合年龄(>25岁,有报告桡骨远端骨骺闭 合时间为20~25岁,_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟 愈合的,则不能适用条款。 (二)正确诊断骨骺及骺板损伤 1.儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺 愈合以前,特别是儿童期,骨骺损伤颇为常见,据文献统计约占 儿童长骨骨折的6%~15%。出于力学原因,长骨干骨折的发生 率远较骨骺部位为高,而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远 比韧带损伤或关节脱位多见,这是因为儿童期骺软骨板的强度 远不及韧带和关节囊。研究证实,骺板的强度较肌腱
8、韧带弱2~ 5倍。⋯所以,儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能 性,遇到类似关节扭伤时,还应警惕隐蔽的V型损伤。 2.x线、CT及MRI对诊断骨骺及骺板损伤的作用。尽管骨 骺的软骨部分不显影,但骨骺损伤的诊断常依赖于X线片。在 x线片上,在损伤部位可作为诊断线索的影像有3部分:(1)以骨 化核为线索。每个骨化核尽管出现时间或数目上有变异,但其
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