善医行疝医行专项公益基金管理办法

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1、善医行•疝医行专项公益基金管理办法第一条“善医行•疝医行专项公益基金”(以下简称“疝医行基金”)是由中山大学附属第六医院（以下简称“中山六院”）发起成立，是设在中山六院贫困救助基金名目的专项基金，旨在救助家庭贫困的有医保的广州市户口的疝气患者。第二条本基金主要用于救治在中山大学附属第六医院进行治疗的疝气贫困患者。第三条本基金来源热心公益事业的单位和个人自愿捐款。第四条本基金资金由中山六院管理，存放在中山六院账户（账号：7443300182600050700帐户名：中山大学附属第六医院，户行：中信银行广

2、州北秀支行）。中山六院不收取管理费，除下列用途外，专款用于所列用途：1.疝医行基金善款支付的银行手续费、购买支票、购买捐赠票据、邮寄捐赠票据、审计工作以及公告等成本费用在本基金中据实列支。2.疝医行基金存续期间产生的利息由中山六院统筹支配使用。第五条向该项目提出申请时，应当提供下列材料：（一）本人或监护人填写的《善医行·疝医行公益基金申请表》。（二）本人及其监护人户口簿、身份证原件、复印件。—4—（三）低保、低收入证原件、复印件，或者由户口所在地民政部门核定其家庭困难的证明（主要针对未达低保、低收入水

3、平，因病致贫的家庭）。（四）其他需要提供的材料。第六条资助申请、审批、结算流程如下：（一）患者或其监护人填写《善医行·疝医行救治专项基金申请表》，向中山六院提交申请资料。（二）胃肠肛门外科专家提出诊疗、评估和审核意见。（三）中山六院医务部对申请个案作出审批意见，符合第二条规定用途的，办理资金划拨资助手续。（四）财务科收到患者递交的《善医行·疝医行公益基金申请表》及其他相关资料后5个工作日内进行材料审核，审核通过后5个工作日内向该患者住院账户划出款项。第七条捐赠者可以对本基金资助项目实施进行检查监督，中

4、山六院应予配合。第八条本基金捐赠和使用情况每年定期邀请第三方公司审计，并向社会公布，依法接受政府审计部门、捐赠人和社会各界的监督。第九条本办法自中山六院善医行·疝医行专项公益基金启动之日起生效。第十条本办法最终解释权归中山六院所有。中山大学附属第六医院2014年1月8日—4—善医行·疝医行公益基金申请表申请日期：申请编号：病人资料姓名　性别　出生年月　户籍地址　联系电话　住址　联系电话　病人直系亲属资料姓名关系工作单位及职务年收入联系电话　　　　　　　　　　申请理由申请人签名：年月日疾病诊断及治疗措施

5、疾病诊断及治疗措施：科室医生签名：年月日科室意见科室意见：其中，个人承担：减免费用：基金承担：科室负责人签名：年月日医务部意见科室盖章：年月日备注　—4—注:1．交此表时需带以下资料：（1）本人及其监护人户口簿、身份证原件、复印件；（2）低保、低收入证原件、复印件，或由户口所在地民政部门核定其家庭困难的证明；（3）监护人居住证、工作单位开具的就医困难证明；（4）由医务部提供门诊病历、出院小结、住院病人的病情介绍等病案材料；（5）其他需要提供的材料。2．申请编号由胃肠、腹外及疝外科填写。—4—