医疗文书管理规定

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1、医疗文书管理规定　　一、为适应新的医疗管理体制，强化医疗文书的质量管理，进一步提高医疗文书的书写质量，制定本规定。 　　二、医疗文书包括门诊病历、住院病历、门诊处方、医生交接班报告、各种申请单、报告单、三测单、护理交班报告、特别护理记录单。 　　三、医疗文书必须坚持及时、客观、准确、完整的原则，严禁涂改、伪造、销毁。 四、门诊病历质量管理。 质量要求： 1、凡就诊病人均必须记录门诊病历； 　　2、初诊病人门诊病历包括：一般项目、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体检、诊断、处理意见、医师签名。复诊病人除既往史外，其他项目与

2、初诊相同。 　　3、门诊医生应根据病情需要，给病人作必要的辅助检查，并将检查结果全部记录于病历中。 考核标准： 　　1、因工作不负责任，门诊病历记录失实，由此造成的一切责任由医生个人承担。 　　2、不按规定的要求完成门诊病历者及不作必要辅助检查即开药者，发现一次扣20元；连续三次质控不合格者，视其情节轻重停止处方权1个月。 　　3、按《湖北省门诊病历书写质控考核评分标准》，质控不合格的门诊病历，给予书写者20元/份处罚。 五、住院病历质量管理 质量要求： 　　1、住院病历的完成时间：平诊病人住院后24小时内；急诊病人8小

3、时内；危重病人及时完成。急诊术后入院需即刻完成病历、手术记录及急诊术后病程记录。实习医生书写日常病程记录后，由住院医师冠签。 　　2、病人入院后，主管医生应详细询问病史和进行全面体格检查，并将所掌握病情记录在病历中。 　　3、首次病程记录必须在病人住院后6小时内完成；急诊入院者需即刻完成。 　　4、病人在住院期间，若发现诊断不符或有新的疾病发现，应及时作相应的修正或补充诊断，病人出院时一并填写在出院诊断上。 　　5、上级医师有责任对下级医师书写的病历进行检查和修改，修改时应将不妥处划双线而不应涂抹，同时，注明修改处数，签

4、字并注明修改日期。凡住院病人，必须认真执行有三级医师查房制度，主管医生应在24小时内请上级医师查房并及时签字。 6、病程记录的书写时间： 　　新入院病人前三天每天应有病程记录，以后每2-3天记录一次； 慢性病人病情稳定后至少一周记录一次； 　　危重病人或病情变化者应随时记录；因抢救急危患者未能及时书写的病程记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明； 　　手术病人的手术病程记录应于手术后即时完成； 每月应写一次阶段小结； 　　会诊、交接班、转科记录，均应按规定的格式即时完成。 7、病程记录应包括以下内容： 病情变化

5、及处理； 　　上级医师对病情的分析，对诊断和预后的具体意见； 　　与会诊、治疗和预后有关的重要化验结果以及特检报告，应有确切的记录和必要的分析。 　　8、这真执行知情同意制度，对于输血、手术、麻醉、损伤性检查和治疗、重要治疗方案的调整等，应在患者或其家属签字同意后进行；危重病人的病情变化，应及时向家属交待并请患者或其家属在病程记录上签字；对于告病危患者的病危通知书亦应请家属签字。因病情需要输血时，应尽量输成分血，输血应按《临床输血技术规范》执行。 　　9、手术科室中等及以上手术必须有术前讨论记录及讨论摘要，小手术应有术前

6、小结；手术病人的手术记录应由手术者或第一助手于术后即刻完成，若由第一助手完成的手术记录应有术者的冠签。 　　10、各种长期或临时性治疗、检查、用药均必须在医嘱上作记录。 　　11、住院病人办理出院手续的后，主管医生应及时整理住院病历并在三天内送病案室归档。 　　12、出科病历在送达病案室前，科室质控员应按病案质量要求进行质控。病案室终末质控后，经管医生应在三天内主动到病案室按照反馈单的要求完善病案。 考核标准： 　　1、住院病历应由本院医务人员和有处方权的进修医生完成，实习医生书写的病历不能作为归档病历，否则，以不合格病

7、历论处。 　　2、因为医务人员工作不负责任，致使住院病历书写失实造成的医疗纠纷责任，全部由个人承担。 　　3、按《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》实施月考核，按以下标准进行奖惩兑现： 　　甲级病案率低于90%的科室，扣该科室考核当月绩效工资300元； 　　出现一份丙级病历扣所在科室300元，扣主管医生100元，扣质控员及科室主任各20元； 　　年度内2次月考核发现同一主管医生丙级病历，其职称低聘一级半年；年度内3次以上月考核发现同一主管医生丙级病历，其职称低聘一级半年，并解除处方权3个月，期满经考核合格再授予处方权。

8、 　　4、住院病历超期三天不归者，每份扣责任人20元，每增加一天增扣10元。 　　5、各种临时性治疗、检查、用药，因不在医嘱上记录而造成的医疗纠纷，由当事人个人全部承担。 六、门诊处方质量管理 质量要求： 　　1、一般项目填写完整规范，内容包括：病人姓名、性别、年龄、科别、日期，临床诊断填写清晰。 　　2、药品五大要