正文描述:《《医疗文书规范与管理》补充规定08版》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、病历是衡量医疗质量的重要标志,病历书写质量的高低,不仅反映一个医院的管理水平,也反映医师的诊疗水平。为进一步提高病历处方书写质量,强化医疗文书的规范书写及处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理,依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发﹝2002﹞190号)、《处方管理办法(试行)》(卫医发﹝2004﹞269号),结合近年来我省医院管理评价情况,我厅对《医疗文书规范与管理》进行了补充和修订,制定了《医疗文书规范与管理》补充规定(以下简称《补充规定》),现印发给你们,请遵照执行。《补充规定》未
2、涉及的内容,仍以我厅2001年印发的《医疗文书规范与管理》为准,与原规定不一致者,以《补充规定》为准。二00六年十月二十七日目录一、病历和处方书写基本要求二、门诊和急诊病历书写要求三、急诊留住观察室记录书写要求四、住院病历书写要求㈠入院记录书写㈡病程记录书写㈢特殊记录书写㈣知情同意书书写㈤辅助检查申请单和报告单书写㈥医嘱书写㈦体温单和护理记录单书写五、处方书写六、病历和处方书写质量总体评价七、附表:入观察室记录示例《医疗文书规范与管理》补充规定病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病
3、的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。21二、病历有其规定的内容和格式,记录应当客观、真实、准确、及时、完整,用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语,疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类(ICD-10)》书写,译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化
4、字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,字不出格、跨行。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写(如2006、9、21),医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写,时分间均按照“小时”方式书写,用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,上午/下午,午夜12时为12MN。四、药名书写用中文通用名称或英
5、文国际非专利名(INN),如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法,不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法;药品剂量使用公制单位。五、病历和处方按照规定在相关的位置,由相应医务人员签署全名或加盖印章,签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方,须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔,注明修改日期和职称,并保持原记录清楚可辨。抢
6、救急危患者时,医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。门诊和急诊病历书写要求一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊病历书写内容包括就诊时
7、间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时,应书写抢救记录。急诊留住观察记录书写要求一、病情不明需短期观察,或病情短期可缓解的急诊疾病患者,可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时,二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录,有留住观察记录号,并在相应的留住观察患者登记本内登记,注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治,应在登记本上显示住院的科别和住院号。二、留住
8、观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时,留住观察记录留急诊科存档。三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。㈠入观察室记录书写(推荐格式见附表):21一般项目:姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。简单病史:主诉、现病史及相关病史。体格检查及辅助检查(重要体征、化验和检查结果);初步诊断和处理措施;医师签名。㈡病程记录书写内容:记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名;
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