肩胛骨骨折

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肩胛骨骨折创伤骨科黄强

1概述三角形扁骨，位于胸廓后外上为上肢活动提供稳定的平台协助肩关节完成上举运动

2概述肩胛骨骨折发生率较低，占全身骨折0.4%-1%。边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强肩胛骨硬度；肩胛胸壁活动，缓冲暴力周围丰厚的肌肉常合并严重的胸腹部损伤，容易漏诊。

3应用解剖肩胛骨位置

4应用解剖

5应用解剖肩胛骨为肌肉提供止点

6应用解剖肩峰形态平坦型弯曲型钩型

7应用解剖肩峰由四个骨化中心形成：前肩峰骨骺中间肩峰骨骺中后肩峰骨骺基底肩峰骨骺未正常闭合的骨骺称为肩峰骨，常发生在中间、中后肩峰骨骺，与肩峰骨折容易混淆。

8喙突骨骺

9应用解剖肩胛盂

10应用解剖肩胛骨周围肌肉：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌。

11应用解剖肩胛骨—胸壁连接：不具关节结构，协助肩关节完成活动，应视为肩关节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙。

12肩胛骨的运动肩胛骨运动形式复杂，很难精确的描述。上移：斜方肌上部纤维的主动收缩；下移：拮抗上移运动，靠重力、背阔肌、胸小肌和斜方肌下部纤维。

13肩胛骨的运动向上旋转运动：由斜方肌中部纤维始动的，稳定肩胛骨的作用。当肩关节外展45度时，前锯肌向外侧牵拉肩胛骨下角，斜方肌上部纤维向上牵拉肩胛骨外侧角，斜方肌下部纤维通过肩胛岗内侧止点向下牵拉肩胛骨，完成向上旋转运动。

14肩胛骨的运动向下旋转运动：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牵拉肩胛骨内缘，及胸小肌、胸大肌下部纤维和背阔肌向下牵拉肩胛骨来完成的。

15肩胛骨的运动肩胛骨的前伸（protraction）运动：由远离脊柱的向前运动、失状面上的前倾及内旋组成，主要由前锯肌和胸小肌完成。肩胛骨的回缩（retraction）运动是由靠近脊柱的向后运动、失状面上的后倾及外旋组成，主要由斜方肌中部纤维和菱形肌完成。

16肩胛骨的运动肩胛骨的回缩（retraction）

17肩胛骨的运动在肩关节上举最初30度时，活动发生在盂肱关节；在上举90度活动中，盂肱关节运动与肩胛骨运动为2：1。

18肩胛骨的运动在上举过程中，肩胛骨旋转，避免发生肩峰下撞击。

19不能悬吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外侧，肩胛骨下角转向外下，在肩胛骨平面上肢上举、外展不能超过90度，患者耸肩障碍。前曲上举、外展上举受限，耸肩障碍。斜方肌麻痹

20前锯肌麻痹肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前摆动，上肢上举不能超过90度，当上肢做推压动作时，肩胛骨向侧后方翘起，呈翼状肩胛。上举不超过120度，疼痛。

21肩胛骨骨折分型AdaJR和MillerME将肩胛骨骨折分成四型：ⅠA-肩峰骨折；ⅠB-肩峰基底、肩胛岗骨折；ⅠC-喙突骨折；ⅡA-肩峰基底外侧的肩胛颈骨折；ⅡB-肩胛颈骨折，骨折线通过肩峰基底内侧或肩胛岗；Ⅲ-关节盂骨折；Ⅳ-肩胛体骨折。

22肩胛骨骨折分型

23肩胛骨骨折分型Ideberg又将关节盂骨折(关节内骨折)分成五型

24肩胛骨骨折分型Goss提出肩关节上方悬吊复合体（SSSC）的概念。

25环行结构

26临床表现假性肩袖损伤体征注意合并损伤（胸部损伤、是否合并锁骨骨折等）

27X线检查肩胛骨正位、切线位、腋位以及CT检查可清楚显示肩胛骨骨折；腋位以及CT检查可清楚判断肩胛盂骨折头侧倾斜位及Stryker切迹位的X-线片可清晰显示喙突骨折。

28治疗

29肩胛颈骨折（一）分型：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型为移位骨折，移位大于1厘米或成角大于45度。

30肩胛颈骨折Ⅰ型骨折，肩关节上方悬吊复合体（SSSC）保持完整者，保守治疗，治疗可采用颈腕吊带制动，早期功能锻炼。

31肩胛颈骨折Ⅱ型骨折：肩袖肌肉的正常杠杆力臂发生改变；关节盂倾斜角度改变后，肩袖肌肉对盂肱关节的正常压应力转为剪式应力，这些均导致功能肩袖障碍；表现为外展力弱，肩峰下疼痛；尤其合并锁骨骨折者。

32肩胛颈骨折合并锁骨骨折

33肩胛颈骨折锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折；移位的肩胛颈骨折保守治疗差；可选择后方入路切开复位内固定。

34肩胛颈骨折手术入路后方三角肌劈开入路

35肩胛颈骨折手术入路后方三角肌劈开入路

36肩胛颈骨折手术入路后方三角肌劈开入路

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41肩胛颈骨折手术入路Judet手术入路

42肩胛盂骨折Ideberg将其分位五种类型：Ⅰ型-关节盂缘骨折，ⅠA型-前方关节盂缘骨折，ⅠB型-后方关节盂缘骨折；Ⅱ型-关节盂横断骨折，分横行、斜行骨折线，关节盂骨块常为三角形游离骨块，向下方移位；Ⅲ型-关节盂上方骨折，骨折线向内上达到喙突基底，常伴有肩峰骨折，锁骨骨折或肩锁关节脱位；

43肩胛盂骨折Ⅳ型-关节盂横行骨折，骨折骨折线达到肩胛骨内缘；Ⅴ型-在第Ⅳ型基础上伴第Ⅱ型、第Ⅲ型或同时伴第Ⅱ和Ⅲ型。Goss对其做了补充，即第Ⅵ型，关节盂粉碎骨折。

44肩胛盂骨折

45肩胛盂骨折Ⅰ型骨折不同于盂唇撕裂。移位超过1厘米，骨折达关节面1/4时，可造成关节不稳定。手术木目的是恢复关节完整性，避免不稳定。

46肩胛盂骨折Ⅰ-a型骨折前方入路；Ⅰ-b型骨折后方入路。

47肩胛盂骨折Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折可采用后方入路。固定方法

48肩胛盂骨折Ⅵ型关节盂粉碎骨折，关节盂完整性破坏，切开复位内固定困难，效果差。

49肩胛体骨折—保守治疗肩峰骨折—保守治疗；移位大者可切开复位内固定。

50喙突骨折主要提供肌肉韧带止点。Qgawa将喙突骨折分为两种类型：Ⅰ型-骨折位于喙锁韧带后方，常伴有肩锁关节脱位，常需手术治疗。Ⅱ型-骨折位于喙锁韧带前方注意是否合并肩胛上神经损伤

51肩胛上神经

52肩胛胸壁脱位当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.5倍时即可诊断。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。

53肩胛胸壁脱位