个案服务套表-10页

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1、个案封面负责社工个案编号个案开启年月日个案结束年月日档案去向：(若无特殊如转介等情况不须填写）经手人日期经手人日期个案服务档案目录个案编号：___________负责社工：___________请用“√”表明序号表格备注完成不适用1服务对象咨询记录表2个案服务协议书3个案信息表4个案服务计划表5个案跟进记录表6个案服务记录表7个案结案报告9服务满意度反馈表10个案回访表11其他资料：________________个案服务记录汇总表个案编号：___________开案日期：___________跟进社工：___________日期/时间服务方式服务

2、简要备注服务对象咨询记录表（适用于对象向社工求助）咨询日期接待社工个案编号及时间□社工发现□本人求助□他人求助个案来源□他人介绍□机构转介□其他___________求助方法□来信□来电□面访□网上求助□其他___________接案地点□中心□外展□其他___________个案状况□无记录□现有□终止负责社工致电者资料（只适用于转介电话）姓名性别男□女□与服务对□本人□家人□朋友□其他___________象关系联络电话服务对象基本信息姓名性别年龄文化程民族政治面联系方式职业家庭住婚姻状况□单身□同居□已婚□分居□离婚□丧偶□其它语言□普通话□

3、广东话□恩平话□其他___________服务对象问题□亲子关系问题□婚姻问题□家庭纠纷□经济问题□职业问题□住屋问题咨询问题□家庭暴力致伤/死(受害对象：子女/配偶/老人/其它___________)(可多选)□个人精神/情绪问题□个人行为问题(吸毒/酒/赌博/______)□恋爱/交友问题□患病/康复问题(病类:________________)□未婚怀孕□收养□其它__________________记录及服务跟进咨询过程记录社工分析及评估□个案跟进跟进意见□转介（）□其他（）主任意见个案对象信息表接案日期及负责社工个案编号时间（一）案主相关

4、信息姓名性别出生年月婚姻状况文化程度职业家庭住址联系电话健康状况（是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等）居住环境（包括住房来源、环境状况等）家庭结构图（请用图示和简要文字进行说明）家庭经济状况（尤其是生命周期中影响较大的事件）案主过往经历社会支持系统社会保障（包括医保、社保，政府救助等）（二）对服务对象的观察（包括认知、表达、行为、思想等。）（三）服务对象问题陈述及尝试解决的办法社工评估（注明（社工请根据个案的现实状况，对服务对象的需求，问题，危机以及现有的资危机因源做出分析评估。）素）（感想、职业道德冲突、其他。以及，有待改善和需要进一

5、步知识或督导的方社工反面）思个案服务计划表个案编号开启日期负责社工案主问题及需求介入理念及方法（含介入理论、原则、方法）具体目标（含优先顺序）督导/主任督导/主任签名：意见日期：个案服务记录表个案编号：跟进社工：日期/时间□电话□到访中心服务方式□上门探访(地点)□参加小组（编号和名称）□参加活动（编号和名称）□外展(地点)□其他方式(地点)服务目标阶段概况分析服务过程记录评估（目标达致情况、案主状况分析等）跟进计划社工反思填表社工：______________日期：______________个案结案报告跟进社个案编号开案日期工□目标达到□没有所

6、需要的服务□失去联络结案原因□服务对象不愿意继续接受服务□其他案主问题及评估个案开展（总述个案的基本情况，过程/进展）基本状况服务对象（服务对象的现状，变化，未来的计划等）现在的状况目标达成情况及其他成效督导/主任督导/主任签名：意见日期：个案服务协议书________________先生/小姐：根据您/您子女的需求，现安排________社工为您/您子女提供个案服务。为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集您/您子女的数据、服务纪录及进度。1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务；2、倘若您未能提供足够或正确的资料

7、，本中心可能无法处理您的申请或提供更适切的服务；3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务；4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用；5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密；6、您可查阅本中心在服务过程中所搜集的数据及服务记录，任何关于查阅或更改数据之查询，可致电：0750—7227988查询。负责社工：___________服务使用者/监护人：___________日期：___________日期：___________机构/项目负责人：___________日期：___________个案与辅导服务满

8、意度反馈表为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为合适的选项上打钩。谢谢您的配合！服务对象签名：_