1 处方药转换非处方药申请表

《1 处方药转换非处方药申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、处方药转换非处方药申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号：　　　　申报药品名称（通用名）：******　　　　规格：10ml/支　　　　申报分类：第二类　　　　批准文号：国药准字****　　　　申报单位（加盖公章）：******　　　　地址：***　　　　邮编：***　　　　联系人：张俊玮　　　　电话：****　　　　　　传真：0***　　　　电子信箱：*** 3药品名称通用名称：***英文名称：Fufa*****uye剂型 口服液规格 10ml/支处方组成******g以上制成1000ml。原批准适应证（功能与主治）  *******汗

2、等症。拟申请适应证（功能与主治）   益气补血，*******等症。原批准用法用量  口服，一次10ml，每日2次。  拟申请用法与用量  口服，一次10ml，每日2次。省局初审意见     　（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　4