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主动脉夹层的护理XX医院重症医学科2016.3.29 概述主动脉夹层(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层发病率ＡＤ的平均年发病率为0.5～1万/10万人口,在美国每年至少发病2000例ＡＤ最常发生在50～70岁的男性,男女性别比约3∶1,40岁以下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女 ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery 发病机制本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。 病理分型分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法根据病程分类 DeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型 解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型远端夹层包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型 病程分类急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ 主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 休克多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等 神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。 严重的肾血管性高血压、肾衰竭常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭 影像学诊断常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。 主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊 CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。 诊断要点①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解②疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低③短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术 治　疗药物治疗手术血管内导管介入治疗 手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。 手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术： 血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的Ａ型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 循环的监护手术时间较长，术中出血多，消耗了大量凝血因子而出现凝血功能紊乱，及时补充血容量，是保证组织灌注的关键。以新鲜血浆为主，并适量输新鲜血小板。输入速度不宜过快，血压突然下降且不易回升时，先用微量输液泵小量输入升压药，同时加快胶体液的输入速度，以减少脏器缺血时间；快速输入红细胞时不可用力挤压血袋，以免大量微小血栓通过滤网被挤入血管，引起肺部及其他系统栓塞。维持血压不宜过高，以免加重出血，一般以110/70mmHg为宜。注意观察每小时尿量，详细记录24h出入液量，根据情况及时调整输液量和速度，以保证心、脑、肾血管的灌注。 监护心功能控制心率70次/min左右，密切观察有无异位心律。为防止心动过缓导致循环不良引起室性早搏、室颤。心功能不同程度的损害，术后可能会出现心肌收缩乏力及心律紊乱，术后以微量泵输入血管活性药物扩张外周血管及冠脉血管，降低外周阻力，可减轻心脏负荷，增加心脏血液供应。心肌收缩乏力者可适量使用正性肌力药物。密切监测患者心率、心律、血压及血氧饱和度，连续监测患者心率变化和心律类型，及时发现及识别心律失常，防止严重心律失常的发生。注意电解质平衡，尤其是注意血清钾的变化。患者房间外准备好除颤仪，以防患者出现心室颤动、心脏骤停时及时除颤治疗。 加强呼吸道管理。①保持呼吸道通畅。呼吸道分泌物多时，给予吸痰，吸痰导管插入适中，吸入的气体进行湿化及加温（冬季为35℃，夏季为30℃），每次吸痰时间<15s，防止低氧血症。②做好气管插管护理。妥善固定气管插管和牙垫，气囊充气适当，每3小时放气1次，每次20min，避免气囊长时间压迫致黏膜缺血坏死。各班测量并记录气管插管的深度，以防移位。每日摄胸片，了解气管插管的位置及心肺情况。③根据血气分析结果，正确调整呼吸机模式及各项参数。若患者生命体征平稳、无严重心律失常、循环稳定、各项检验指标正常，呼吸方式可由容量控制转为SIMV加压力支持，逐渐减少呼吸次数；当患者自主呼吸为12~15次/min，每次呼气潮气量>5ml/kg，血气各项指标正常，充分吸痰后拔除气管插管。 加强呼吸道管理拔管前30min静脉注射地塞米松5mg、喘定0.25mg，防止喉头水肿与气道痉挛。拔管后立即用面罩吸氧，并监测循环指征及末梢血氧饱和度（SaO2） 引流管护理观察引流液的性状及量严格记录引流量，妥善固定引流管，防止引流管脱出、打折或移位。严密观察引流管是否通畅，即引流管内的液面是否随呼吸而上下波动，如无波动，可用手轻轻挤压引流管，若仍没有反应，立即通知医生。引流瓶应放于床下距引流口70～80cm，搬动时引流瓶不可越过患者，防止反流造成感染。引流量连续3小时每小时超过200ML，可疑有活动性出血。应报告医生尽早处理。 神经系统的观察手术后回来观察颅脑征，患者四肢活动情况。拔出气管插管后及时评估患者的神志。 加强营养支持尽快帮助患者恢复胃肠功能，尽早给患者进食，以保证能量摄入，防止肠道菌群失调，增加机体抵抗力；不能进食者，采用鼻饲肠内营养或静脉高营养，如能全力、安素等。鼻饲每2小时1次，每次100ml，以免胃过分充盈而造成反流或误吸。