asa发布阻塞性睡眠呼吸暂停围术期管理指南

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1、ASA发布阻塞性睡眠呼吸暂停围术期管理指南阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以在睡眠过程中出现上呼吸道周期性部分或者完全阻塞为特征的综合征，可导致患者白天嗜睡或患儿出现攻击性和易分心的行为。OSA同时也可以导致间断睡眠相关的血氧去饱和、间断的高碳酸血症以及心血管功能紊乱。有研究表明，女性和男性患者症状明显的OSA患病率分别为2%与4%。    在围术期，不论是对OSA患儿还是成人OSA患者，即使无明显的OSA症状，将其围术期并发症发生率和死亡率降低到最小也是一个严峻的挑战。美国麻醉医师学会(ASA)专家

2、组近期发布了OSA围术期管理指南[Anesthesiology2006，104(5):1081]。该指南旨在改善接受镇静、镇痛或者接受诊断性和治疗性手术麻醉的OSA患者的围术期治疗，以及降低不良转归的风险。下文介绍该指南的要点。    一、术前评估    术前明确OSA诊断的评估包括：①病历回顾；②与患者或家属谈话；③体格检查；④睡眠监测；⑤选择性进行术前X线检查与头部测量。尽管相关文献不足以评估术前确诊OSA的作用，但它指出了具有气道特征的OSA可能预示着患者在围术期气道管理上存在困难。文献明确OSA

3、的相关特征包括：高体质指数(BMI)、高血压和头部测量异常。其他文献，尽管没有采用统计分析，也显示出OSA与颈围增粗、鼾症或OSA病史、睡眠中低氧饱和度、困难气道、某些遗传疾病(如唐氏综合征、头面部异常、肌萎缩)、疾病状态(糖尿病、脑瘫)之间可能存在关联。    在缺乏睡眠监测时，应根据以下原则疑诊OSA，包括BMI增加、BMI大于同年龄段的95%(儿科患者)、颈围增粗、鼾症、先天性气道异常、日间嗜睡、软颚不可见、扁桃体肥大及睡眠中呼吸暂停。术前明确患者的OSA状态有助于改善围术期患者的转归，但总体花费

4、是否下降仍不确定。患者围术期风险取决于OSA的严重程度及外科手术的损伤程度。    推荐建议    麻醉医师应当与外科医师合作，在术前对疑诊OSA的患者提前足够长的时间进行评估，以便制订围术期处理方案。该评估可在麻醉门诊进行或由术者与麻醉医师沟通。术前评估应包括全面的既往病史回顾、与患者及家属谈话及体格检查。病史回顾应包括：既往麻醉史中有无困难气道，高血压或其他心血管疾病、其他先天性或获得性疾病。鼓励进行睡眠监测回顾。与患者及家属的谈话应集中于鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿(打呼噜、体位变换和四肢运动)

5、、晨起头痛及日间嗜睡。体格检查应包括：气道评估、鼻咽部特征、颈围、扁桃腺和舌体大小。    如怀疑患者患OSA，麻醉医师与外科医师应共同决定是否：①仅根据临床特征进行围术期处理；②在术前进行睡眠监测、更全面的气道检查及OSA治疗。如果该评估直到手术前才进行，外科医师与麻醉医师需在仅根据临床特征处理患者和推迟手术之间作出选择。为安全起见，临床标准(表1)应具有更高的敏感度(但特异度降低)，表示如果使用睡眠监测判断，某些患者的处理得可能过于积极。    患者是否存在围术期风险增高取决于(表2)：OSA的严重

6、程度、诊断或治疗手段的创伤程度和术后麻醉药的使用。应告知患者、家属、外科医师围术期可能的并发症。    二、术前准备    术前准备是为了改善或优化OSA患者术前的生理状态,应包括：①术前CPAP或NIPPV或双向气道正压通气(BiPAP)；②术前使用下颌前移矫正器或口腔矫治器；③术前用药；④减轻体重。    相关文献不足以评估术前使用CPAP、NIPPV、下颌前移矫正器对围术期结局的影响。同样，目前证据不足以评估术前用药或体重减轻的有效性。然而，有文献支持在非围术期CPAP对于改善AHI、呼吸障碍指数

7、评分及氧饱和度水平的有效性。同样，该文献也支持下颌前移矫正器在非围术期降低AHI评分的有效性。    术前使用气道正压通气(CPAP、NIPPV)可能改善围术期风险增高患者的术前状况，且专家组认为下颌前移矫正器对这些患者的有效性。应在术前决定围术期风险增高的手术是否需住院实施。    推荐建议    应考虑术前开始行CPAP治疗，尤其是重度OSA者。对CPAP反应不佳的患者，可考虑使用NIPPV。另外，方便时可在术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。除非睡眠监测正常且症状没有反复，否则即使进行过

8、气道矫形手术的OSA患者(如悬雍垂腭咽成形术、下颌前移手术)也应被归于有OSA并发症的风险。确诊或疑诊OSA患者可能存在困难气道，应根据“困难气道管理的实践指南”进行处理。对于存在围术期风险的OSA患者，应考虑手术是在门诊还是住院实施。    三、术中管理    术中应注意：①麻醉方式的选择；②气道管理；③患者监测。相关文献不足以评估不同麻醉方式对OSA患者的影响。同样，文献也不足以评估特殊的术中气道管理(如清醒拔管)或监测手段对OSA患者