北京市临时设施占道核准申请表

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1、北京市临时设施占道核准申请表建设单位（公章）申请人联系人地址电话工程（设施）名称占道原因占用地点县街道结构型制占用情况1长米，宽米，面积平米位置2长米，宽米，面积平米位置3长米，宽米，面积平米位置申请占用工期天批准证号1证件名称批准日期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期备注：北京市掘路核准申请表建设单位（公章）申请人名称：地址：联系人：电话：工程名称挖掘路段工程性质类别设计图号概算传真工地电话建设单位法人联系人电话施工单位法人项目经理电话设计单位法人设计人电话监理单位法人联系人电话质监注册登记号监督单位电话批准证号1证件名称批准日

2、期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期掘动路面数量路面种类1：长米宽米面积平米2：长米宽米面积平米3：长米宽米面积平米4：长米宽米面积平米5：长米宽米面积平米6：长米宽米面积平米共计长米宽米面积平米备注：申请书北京市延庆区城市管理委员会：因需要，依据建设工程规划许可证，建筑工程施工许可证，技改批复文件，进行施工。工程实施需临时占用、挖掘县路侧（主路、辅路、方砖步道），长度米，宽度米，总工期天。请北京市延庆区城市管理委员会予以核准。特此申请。申请人（公章）年月日提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法

3、律责任。施工平面图说明表本工程采用施工，共分段，围挡形式：1、固定围挡2、临时围挡。掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过100米，路面修复后，方可进行下一段施工。如24小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。分段段落起止点分段长度（米）工期进度（天）施工时段备注施工单位(公章）掘路回填剖面图说明表施工单位（公章）围挡范围尺寸长：宽：面积：挖掘范围尺寸长：宽：面积：回填胸腔部分Ⅰ区回填材料每层回填厚度20CM共分几层回填回填标准≥95%夯实机具检测方法管顶50cm范围内Ⅱ区回填材料每层回填厚度10C

4、M共分几层回填回填标准≥85%夯实机具检测方法路基Ⅲ区回填材料每层回填厚度20CM共分几层回填回填标准≥95%夯实机具检测方法现场负责人电话路基回填质量保修2年掘路回填单位负责人质量员试验员沟槽上下间隔部分回填处理措施弃土方式备注：授权委托书本授权委托书声明：我系的法定代表人，授权委托为我单位代理人，以本单位的名义办理工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托。代理人：（签字）申请人：（公章）法定代表人：（签字、盖章）年月日　承诺书北京市延庆区城市管理委员会：我单位在工程

5、的施工中，严格依照建设法人负责制的要求，对工程实施责任管理，保证遵守“中华人民共和国建筑法”、“中华人民共和国安全生产法”。贯彻执行“建设工程质量管理条例”、“建设工程安全生产管理条例”和住建委发布的“北京市建设工程施工现场管理办法”等各项有关规定。服从交通委路政局的管理，确保施工回填质量，确保施工现场的交通安全、生产安全。当施工工期在每年6月15日至9月１５日或11月15日至次年３月15日期间一定履行工地的防汛职责（附件一）和冬季施工的工程质量保障职责（附件二），对因施工现场管理不善造成的事故和问题，承担全部法律及经济责任。　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　申请人：（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日