江苏省特种设备安全监督检验研究院泰州分院

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1、TZTJ-SKWJ-0024江苏省特种设备安全监督检验研究院泰州分院特种设备定期检验申请书受检单位(盖章)：区（镇）：街道：联系部门：单位地址：设备地址：联系人：联系电话（固定）：（移动）：反面《报检须知》已阅读知晓，并对受检设备确认无误。签名：日期：序设备档案号设备名称出厂编号上次检验有效期希望检验日期12345678910备注：报检须知一、根据《特种设备安全监察条例》相关规定：未经定期检验或检验不合格的特种设备，不得继续使用。特种设备使用单位（以下简称“受检单位”）应在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构（以下简称“检

2、验单位”）提出定期检验要求。二、在检验前，“受检单位”负责做好以下安全检验准备工作：1、受检单位应在约检之日前必须按安全技术规范要求做好受检设备的现场检验准备工作和资料准备工作(若有不明确之处,报检时可在服务大厅咨询),若因受检单位主观原因造成无法实施检验的，其后果由受检单位负责（根据有关文件规定，在重新约检时，检验单位可收取误工费，误工费每次按检验项目的50%收取）。2、按上级有关要求，受检单位在约检之日前准备以下资料：受检单位关于特种设备规章制度，操作规程和应急预案，特种设备操作工证，特种设备维护保养记录。3、受检单位务必核对所报检设

3、备的数量、规格及使用状态，当场无法核对时，应重新核对正确后再予以报检。三、特种设备的使用注意事项1、特种设备使用单位应当向直辖市或者辖区的内的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置。2、特种设备使用单位必须对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并作出记录，否则不得投入使用。3、特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员。4、超过法定检验日期，未进行定期检验的特种设备，不得继续使用。如再使用，造成一切后果由使

4、用单位负责。