罗尔斯正义观视角中的医疗公平问题

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罗尔斯正义观视角中的医疗公平问题探析蒋谨慎修江帆（贵阳医学院社科部，贵州贵阳550004）[摘要]：现行医疗卫生制度中存在的不公正问题已成为影响和谐社会建设的突出问题。本文以罗尔斯正义观为视角，从起点平等、底线保障、机会平等与结果平等着手，对建立公平和谐的医疗卫生服务体系做了一点思考。[关键词]：罗尔斯；正义；医疗公平RawlsConceptofJusticeintheEquityofHealthCareJIANGJinshenXIUJiangfan(socialScienceDenpart,GuiyangMedicaluniversity,Guiyang,Guizhou,550004,China)Abstract:Intheexistinghealthsystem,theissuehasbecomeunfairimpactonthebuildingofaharmonioussocietyconspicuousproblems.InthispapertheconceptofjusticeforvisuallyRawls,fromthestartingpointofequality,thebottomlineprotection,equalityofopportunityandequalityofresultsproceedtotheestablishmentofafairandharmonioussystemofmedicalandhealthservicesalittlereflection.Keywords:Rawls;Justice;Healthofjustice政治哲学的核心概念是正义。从亚里士多德时代开始，正义就被当作评价社会制度的一个重要价值尺度，用以匡正人类不平等的自然事实。何谓正义？“所谓正义,一般说来,就是对社会权利和义务的公平分配或安排,以及与此种分配或安排次序相适宜的道义品质。”（1）罗尔斯把正义看作是社会制度的首要价值，通过其原初状态的假设，提出了两个正义原则，来实现社会的起点公正、过程公正和结果的公正。这一正义理念对解决我国当前医疗公平问题提供了一条有益的思路。一、罗尔斯的公正理念1、“原初状态”的假设罗尔斯正义论的出发点是对“原初状态”的理论假设，其主要目的是试图使所有社会成员都尽力达到一种起点的平等。在“原初状态”下，每个成员都不知道自己在社会中的位置和地位的优势或劣势，也不知道自己在自然财富能力、智力等方面的分配上的前景，甚至不知道特定的善的观念和心理倾向。在“原初状态”下，各方当事人的处境都相似，任何人都无法设计有利于自己的特殊情况5 的原则，因而保证了正义原则是一种公平协议和契约的结果，这就从起点上做到了相对的平等。2、平等自由原则罗尔斯通过对“原初状态”的假设，提出了两个正义原则：“每一个人对于一种平等的基本自由之完全适当体制（scheme）都拥有相同的不可剥夺的权利，而这种体制与适于所有人的同样自由体制是相容的；”（2）在他看来，人的平等自由是第一位的，是绝对无条件和不可补偿的，正义的社会必须无条件地保障公民的平等自由权利。“按照第一原则，这些自由要求是一律平等的，因为一个正义社会中的公民拥有同样的基本权利。”（3）由此可以得出，在罗尔斯两个正义原则中，平等自由原则具有底线性质。3、差别原则人从一出身就有不同的社会出身和自然天赋，这是我们无法否认和无法选择的自然差别，这种差别影响着人们不同的生活前景和不同的人生期待。这些差别是一种既定的事实，无法改变的事实不平等。罗尔斯站在最少受惠者的立场，认为所有的社会的基本价值（首要善），都要平等的分配，除非对其中一种或所有价值的不平等分配符合每个人的利益。“社会和经济的不平等应该满足两个条件：第一，它们所从属的公职和职位应该在公平的机会平等条件下对所有人开放；第二，它们应该有利于社会的最少受惠者的最大利益（差别原则）”（4）罗尔斯指出，在现实中，由于人们的自然天赋、经济和社会条件不同，因此在最初的机会和起点到最终的结果方面都是不平等的。为了平等地对待所有人，实现真正的平等自由和机会均等，社会必须更多地关注弱势群体的利益。罗尔斯主张社会机会应对所有人开放，而不论其社会地位、出身、种族、天赋和才干如何。差别原则承认人的能力和才干差别所造成的经济财富分配的不平等，但不能由此承认这种偶然因素所造成的机会分配的不平等。就是说，在第二原则中，机会均等原则优先财富分配的差异，但它要求解除各种约束人们能力发展的社会限制。换而言之，罗尔斯所坚持的机会公平的正义性，不是人的先天能力优越性和偶然性，而是人的才能的后天培养的社会重要性；不是形式的公平，而是形式与实质、标准与程序相统一的正义。5 二、罗尔斯正义观视角中的医疗公平问题探析现行医疗卫生制度中存在的不公正问题已成为影响和谐社会建设的突出问题。如目前我国在城乡之间、区域之间、不同社会群体之间获得健康保健服务的程度具有很大的差距，优质卫生资源集中在大城市和大医院，农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后。看病难、看病贵，甚至有一部分人看不起病已成为影响老百姓生活的重大问题。医疗公平已成为社会十分关注的问题。“所谓医疗公平（medicaljustice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务。”（5）在罗尔斯正义理论中，我们不难看出，罗尔斯的社会公正理念对我国当前的医疗公平问题有着很重要的启发意义。1、原初状态：起点公平罗尔斯正义理论中“原初状态”的假设对我国现阶段医疗卫生制度改革可以提供借鉴。医疗卫生制度的设置应遵循“原初状态”理论。也就是说，医疗卫生制度的设计人应该来自不同的社会阶层、不同的行业，他们在制定制度的过程中，这些制定者的处境都相似，任何人都无法设计有利于自己的特殊情况的制度，这样就有利于保证人们医疗公平的起点平等。如对医疗事故的鉴定，鉴定委员会的成员就应该有这些人组成：和发生医疗事故的医院及患者没有利益关系的医学专家、医学伦理学专家、法学专家等。这样鉴定委员会的成员在处理医疗事故时才能站在公正的立场，不受任何利益关系的影响而公正地选择、使用法律赋予的权利。2、平等自由原则：底线保障在罗尔斯正义二原则中，两个正义原则之间的关系不是并列的，而是有先后秩序的安排的。罗尔斯强调，在两个原则中，第一原则即平等自由原则更为基本和优先。在医疗活动中，应该把人的最基本权利——生命权作为首要价值尺度。医疗公平是对社会成员的基本权利予以切实的保证，从最起码的底线意义上体现出对个体生命的尊重与肯定。当人的生命受到威胁的时候，就应该遵循人的生命权优先考虑的价值尺度，给予公平的医疗，从而维护人生的权利。3、差别原则：机会平等与结果平等的结合5 罗尔斯在其差别原则中提出了机会平等和对最少受惠者利益的照顾。在医疗公平中，一是要做到机会平等，即共享机会与差别机会。共享机会，从总体上来说每个社会成员都应有大致相同的基本医疗保健和照顾。使得每个公民无论其年龄、性别、种族、地域、地位的差别都有享受基本医疗卫生服务的权利。差别机会，社会成员在卫生资源的享受上不可能是完全相等的，应有着程度不同的差别。但是只要这些差距就总体而言没有达到极端化的地步，没有损害医疗公平原则和共享机会，它们就有助于卫生资源的开发和创造，就有助于激发医疗卫生事业的活力，推进医疗卫生事业的进步。二是要对弱势群体的医疗卫生服务给予照顾。中国以工人和农民为主要社会群体，但如今这一主要社会群体有弱化的趋势。过去的医保一定程度上演变为是保障有钱人的医保，而绝大部分农民、下岗职工缺乏医疗保障。真正需要保障的，恰恰是那些低收入人群，他们往往因贫致病、因病返贫。因此，医疗卫生制度改革的理念要把公正原则纳入医疗卫生体系，确保弱势群体，让中低收入人群能够获得最基本的医疗服务。如建立新型农村合作医疗体制、社会医疗救助、“惠民医院”等都是很好的尝试。以公平正义为首要价值，从起点平等、底线保障、机会平等与结果平等着手，建立公平和谐的医疗卫生服务体系，斩锄医疗卫生服务体系中不公平的因素，让广大百姓公平分享经济社会文明进步的医疗卫生资源共同成果。参考文献：（1）万俊人著，《现代性的伦理话语》，黑龙江：黑龙江人民出版社2002年版，第97页。（2）[美]约翰·罗尔斯著，《作为公平的正义一正义新论》，姚大志译，上海：上海三联书店2002年版，第70页。（3）[美]约翰·罗尔斯著,《正义论》，何怀宏等译，北京：中国社会科学出版社1988年版，第61页。（4）[美]约翰·罗尔斯著，《作为公平的正义一正义新论》，姚大志译，上海：上海三联书店2002年版，第70页。（5）孙慕义主编，《医学伦理学》，北京：高等教育出版社2004年版，第41页。5 作者简介：蒋谨慎（1978-），男，侗族，贵州省贵阳医学院社科部讲师，外国哲学研究生，研究方向：社会伦理学。通讯地址：贵州省贵阳市北京路9号贵阳医学院社科部邮编：550004联系电话：137650698625