医疗文书管理规定.doc

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1、医疗文书管理规定一、为适应新的医疗管理体制，强化医疗文书的质量管理，进一步提高医疗文书的书写质量，制定本规定。二、医疗文书包括门诊病历、住院病历、门诊处方、医生交接班报告、各种申请单、报告单、三测单、护理交班报告、特别护理记录单。三、医疗文书必须坚持及时、客观、准确、完整的原则，严禁涂改、伪造、销毁。四、门诊病历质量管理。质量要求：1、凡就诊病人均必须记录门诊病历；2、初诊病人门诊病历包括：一般项目、就诊时间公、主诉、现病史、既往史、攸体检、诊断、处理意见、医祛师签名。复诊病人除既往史鹋外，其他项目与初诊相同。牖3、门诊医生

2、应根据病情葶需要，给病人作必要的辅助服检查，并将检查结果全部记蒈录于病历中。考核标准：槛1、因工作不负责任，门召诊病历记录失实，由此造成瘊的一切责任由医生个人承担Ξ。2、不按规定的要求完嶝成门诊病历者及不作必要辅莅助检查即开药者，发现一次扣20元；连续三次质控不┲合格者，视其情节轻重停止庖处方权1个月。8/83、按《瘐湖北省门诊病历书写质控考揣核评分标准》，质控不合格璐的门诊病历，给予书写者2孟0元/份处罚。五、住院病历质量管理质量要求：简1、住院病历的完成时间缪：平诊病人住院后24小时锲内；急诊病人8小时内；危瞬重病人

3、及时完成。急诊术后菖入院需即刻完成病历、手术记录及急诊术后病程记录。实习医生书写日常病程记录煺后，由住院医师冠签。2忭、病人入院后，主管医生应臂详细询问病史和进行全面体咸格检查，并将所掌握病情记紧录在病历中。3、首次病嗯程记录必须在病人住院后6銮小时内完成；急诊入院者需讳即刻完成。4、病人在住院期间，若发现诊断不符或有新的疾病发现，应及时作相应的修正或补充诊断，病药人出院时一并填写在出院诊枕断上。5、上级医师有责言任对下级医师书写的病历进篌行检查和修改，修改时应将煎不妥处划双线而不应涂抹，疴同时，注明修改处数，签字

4、楹并注明修改日期。凡住院病人，必须认真执行有三级医碚师查房制度，主管医生应在24小时内请上级医师查房筮并及时签字。6、病程记经录的书写时间：新入院病呓人前三天每天应有病程记录，以后每8/82-3天记录一次妯；慢性病人病情稳定后至敲少一周记录一次；危重病蝰人或病情变化者应随时记录熠；因抢救急危患者未能及时投书写的病程记录，应在抢救豁结束后6小时内据实补记，陕并加以注明；手术病人的沦手术病程记录应于手术后即屮时完成；每月应写一次阶磨段小结；会诊、交接班、抹转科记录，均应按规定的格宪式即时完成。7、病程记镜录应包括以下内容：

5、病情拽变化及处理；上级医师对病情的分析，对诊断和预后螽的具体意见；与会诊、治岔疗和预后有关的重要化验结灰果以及特检报告，应有确切的记录和必要的分析。8栋、这真执行知情同意制度，钓对于输血、手术、麻醉、损伤性检查和治疗、重要治疗哕方案的调整等，应在患者或锇其家属签字同意后进行；危峦重病人的病情变化，应及时砑向家属交待并请患者或其家蛾属在病程记录上签字；对于告病危患者的病危通知书亦应请家属签字。因病情需要纡输血时，应尽量输成分血，花输血应按《临床输血技术规躯范》执行。9、手术科室中等及以上手术必须有术前汕讨论记录及讨

6、论摘要，小手跖术应有术前小结；手术病人题的手术记录应由手术者或第ｐ一助手于术后即刻完成，若哽8/8由第一助手完成的手术记录应有术者的冠签。10、蚱各种长期或临时性治疗、检撤查、用药均必须在医嘱上作记录。11、住院病人办具理出院手续的后，主管医生芈应及时整理住院病历并在三聚天内送病案室归档。12痖、出科病历在送达病案室前柁，科室质控员应按病案质量要求进行质控。病案室终末灭质控后，经管医生应在三天角内主动到病案室按照反馈单胝的要求完善病案。考核标嫣准：1、住院病历应由本捭院医务人员和有处方权的进潮修医生完成，实习医生书写停

7、的病历不能作为归档病历，砧否则，以不合格病历论处。2、因为医务人员工作不负ユ责任，致使住院病历书写失实造成的医疗纠纷责任，全垣部由个人承担。3、按《赔湖北省住院病历书写质控考核评分标准》实施月考核，陉按以下标准进行奖惩兑现：甲级病案率低于90%的科ㄩ室，扣该科室考核当月绩效董工资300元；出现一份┡丙级病历扣所在科室300元，扣主管医生100元，╃扣质控员及科室主任各20元；年度内2次月考核发飑现同一主管医生丙级病历，觖其职称低聘一级半年；年度鲴内3次以上月考核发现同一杨8/8主管医生丙级病历，其职称靖低聘一级半年，

8、并解除处方袄权3个月，期满经考核合格锼再授予处方权。4、住院购病历超期三天不归者，每份扣责任人20元，每增加一赀天增扣10元。5、各种祥临时性治疗、检查、用药，枢因不在医嘱上记录而造成的鳋医疗纠纷，由当事人个人全屑部承担。六、门诊处方质霈量管理质量要求：1、轵一般项目填写完整规范，内尹容