老年口腔病学(专升本)

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老年口腔医学泰山医学院口腔科学教研室 一个“老掉牙”的问题——老年引子 一、老年——一个人生摆脱不掉的话题 人的寿命正在延长我国历代人口平均寿命夏、商约公元前21至11世纪18岁周、秦汉约公元前11至公元220年20岁唐公元618—907年27岁宋公元960—1279年30岁清公元1644—1911年33岁解放前公元1912—1949年35岁1985年68.9岁 106岁?63岁?97岁?大禹商汤周文王孔子前551～前479年72 秦始皇前259～前210年汉武帝前157～前87年599～649年唐太宗宋太祖927～976年49705049 1162～1227年1328～1399年1654～1722年1866～1925年成吉思汗明太祖康熙帝孙中山 欧洲人公元前平均寿命20岁约每100年延长1岁1850年40岁 寿命的增长标志着科技的突飞猛进经济状况的不断改善医疗保健事业的发展人类文化水平素质的提高 人生时期的划分吕维善等（1984年）WHO（1991年）青年18—24岁青年44岁以下壮年25—44岁中年45—59岁初老45—59岁年轻老人60—74岁老年60—89岁老年75—89岁长寿90岁以上长寿老人90岁以上 世界卫生组织确定（WHO）老年型国家：65岁以上的老年人占总人口比例超过7％，或60岁以上占总人口10%以上我国：2000年1.3亿（11%）2025年2.8亿（20%） 1982年7月,老龄问题世界大会在美丽的多瑙河名城维也纳召开,大会通过的“维也纳老龄问题国际行动计划”号召:“全世界要认识到寿命延长是一项生理上的成就和进步的象征,并且认识到老年人是社会的财富而非负担,因为他们可以以其积累的丰富知识和经验做出价值无比的贡献.” 二、老年口腔医学——社会进步的派生学科 老年口腔医学的发展老年医学老年口腔基础医学老年口腔临床医学老年口腔医学老年口腔预防医学老年口腔流行病学老年口腔解剖生理学老年口腔组织病理学老年牙体牙髓病学老年牙周病学老年口腔粘膜病学老年口腔颌面外科学老年口腔颌面修复学 老年口腔医学的特点口腔衰老与全身衰老的关系密切：增龄性变化老年人的口腔疾病可因衰老有其特殊性老年口腔疾病与全身疾病关系密切老年人口腔治疗也有其特殊性 老年人口腔健康的标志之一80岁口腔保留20个健康有功能牙齿（WHO规定）? 措施终身预防保健定期检查及时治疗 第一节老年病的一些基础知识 老年人口腔的生理性变化一、老年人口腔粘膜的生理性变化 一、老年人口腔粘膜的生理性变化环境变化二是源于老年人牙髓的增龄性变化 一、老年人口腔粘膜的生理性变化在组织形态学方面，老化表现为上皮层结构衰退，细胞层数减少，棘层细胞内可出现空泡变性，角质层变薄，甚至丧失;固有层的上皮一结缔组织界面形态变得平坦，上皮钉突和乳头均变得低矮，且数量随年龄增加而减少，成纤维细胞数量减少、活力下降。粘膜下层中的腺体萎缩，分泌减少，微循环状况差，肌细胞和肌纤维变弱，伸展性和弹性同时下降，抗张能力减弱。特殊茹膜的老化表现为丝状乳头减少，菌状乳头轮状乳头叶状乳头中味蕾萎缩数量减少导致味觉不同程度退化。总之，随着年龄的老化，赫膜变得菲薄、弹性降低、唾液分泌减少、组织通透性增加、免疫及反应能力下降、再生能力和疾病的抵抗能力也随之下降，加之口腔自洁作用差、口腔卫生状况下降等因素，使老年人口腔豁膜上皮易受损伤。 二老年人口腔粘膜的环境变化老年人口腔粘膜所处的环境随年龄增长有一系列的变化，包括:牙合系统：残根残冠多，无牙合多;关节系统:髁突变平、变宽、变方，关节面弹性下降，关节盘出现裂隙及磨损等，致使关节功能下降;牙槽骨和牙周组织:牙槽峪吸收、高度降低，使粘膜易受到修复体的不均匀压力，牙周袋形成等牙周组织的破坏，致使口腔环境恶化;血供系统:血管及微血管退行性变化会使口腔赫膜的营养受到影响。总之，老年人口腔粘膜的环境变化不利于防止口腔粘膜病的发生，也不利于老年人口腔粘膜病的治疗。 二牙髓组织的增龄性变化一、牙髓腔缩小随着年龄增加,牙髓腔逐渐缩小,这是由于继发性牙本质沉积所致,这种沉积最终可导致牙髓腔的闭塞。不同组别的牙齿、牙本质的沉积方式有所不同,上前牙的沉积主要出现在舌侧壁、切端和髓腔壁,而磨牙中牙本质主要沉积在髓室底。继发性牙本质随年龄增加而逐渐变得不规则,牙本质小管减少。通过X线片及扫描电镜的研究显示:在前牙髓腔,特别是根管随年龄增加表现为近远中向缩窄,唇舌向变化不明显,牙本质小管密度唇舌侧髓壁高于近远中向,上切牙高于下切牙,以根管中部向根尖方向逐渐减少。这种导致髓腔缩小的牙本质在60~70岁后大量沉积。继发性牙本质的沉积量及髓腔的变化可以作为年龄评估的参数之一。用回归分析法将髓腔长度与根长,髓长与牙长等比例作统计分析,也可得出其与牙龄的相关性。在法医学和考古学方面可根据髓腔的变化判定其牙龄。 二牙髓组织的增龄性变化二、细胞成份减少在牙髓老化过程中,细胞数量变化最为明显,每相隔10岁细胞数就有统计学差异,40岁末的细胞数大约只有20岁的一半,60岁末的细胞数只有20岁的14.3%。1.成纤维细胞:成纤维细胞是牙髓中的主要细胞,又称牙髓细胞,电镜下有丰富的粗面内质网和线粒体及其它发育良好的细胞器,表明其在胶原合成中非常活跃。年轻者的牙髓细胞所占比例较胶原纤维大,在较衰老的组织中,细胞成份减少,纤维成份增多。增龄引起的成纤维细胞数目减少可能是循环低下造成的。老化的成纤维细胞内的细胞器如粗面内质网、线粒体等变小,高尔基复合体少见。随成熟度的增加,成纤维细胞对氧的摄取量减少。 二牙髓组织的增龄性变化2.造牙本质细胞:造牙本质细胞是牙髓中高度分化的细胞,主要功能是形成牙本质。随着年龄增加,造牙本质细胞出现退行性变,电镜下可见老年人造牙本质细胞中有较多空泡、萎缩、部分或全部细胞消失。动物实验发现：造牙本质细胞突起减少,普遍变性钙化,相邻细胞之间间隙扩大。严重衰老牙髓中有的造牙本质细胞消失,幸存者形状极不规则,胞浆细胞器消失,代以大量空泡,细胞间连接松解成为单个散在细胞。 二牙髓组织的增龄性变化细胞间质包括纤维和基质,在衰老过程中,细胞成份逐渐减少,而纤维的量相对增多,组织学检查发现老年牙髓较年轻牙髓嗜银纤维和胶原纤维的数量与粗度都相对增加,这是由于牙髓体积不断缩小的缘故Hillmann等通过免疫荧光显微镜、共焦激光扫描电镜等方法检测发现Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型胶原纤维在各年龄组均存在。随年龄增加,Ⅰ型胶原纤维束增多且增粗,Ⅲ、Ⅴ型和Ⅵ型网状胶原细纤维逐渐被粗纤维所取代,且在老年牙髓可见粗纤维束的聚集现象。然而也有人认为由于老年牙髓中成纤维细胞显著减少,不可能再产生更多的胶原纤维,这种纤维增多是先前较小的纤维聚集和血管神经退化后残留的结缔组织鞘所致。还有作者推测这种增加与代谢障碍有关,因衰变的胶原纤维是由造牙本质细胞清除的,牙衰老时该细胞退化,消除功能下降或消失,从而导致老化胶原纤维的大量集聚。 二牙髓组织的增龄性变化在增龄变化中,牙髓基质最多出现的退变是矿物质的沉积即发生钙化。许多研究证实增龄引起营养不良性矿化的增加,并提示循环障碍可能是起始因素[2]。钙化按其大小可分为髓石和弥散性钙化,髓石是髓腔中较大的,界限清楚的矿化物,可被X线片显示,以往根据髓石的内部结构将其分为真性髓石和假性髓石,真性髓石由牙本质组成,周围有牙本质细胞环绕,假性髓石由即将矿化的,正在发生退行性变的牙髓细胞形成[1]。Hillmann等认为传统分类法不应再沿用,因为多数钙化都是由含有小管的牙本质和无小管的钙化物共同构成[15]。光镜和扫描电镜检查发现髓石的结构由同心圆排列的胶原纤维和羟磷灰石结晶组成。 二牙髓组织的增龄性变化由于钙化物随年龄逐渐增多,牙髓组织基质发生结构变化可能也参与髓石形成。弥散性钙化主要见于根管区,沿有机大分子和血管外周分布。最初他们可发生在血管壁、结缔组织和神经周围,像细小的针状体,通过互相溶合而增大。弥散性钙化没有固定结构,多数作者认为它不随年龄增加而变化。钙化常引起一些病理变化,位于神经附近的髓石可压迫神经产生痛感,髓石压迫血管使血流受阻可导致牙髓组织萎缩。 二牙髓组织的增龄性变化四、血管、神经的增龄性改变牙髓血管神经均通过根尖孔进入牙髓。随着根尖部继发性牙本质的不断沉积,根尖孔逐渐缩小,影响了牙髓的血供和神经支配。严重衰老的牙髓,这种沉积几乎可完全阻断对牙髓的血供。文玲英等研究显示:牙髓中心的血管密度随年龄而减少,30岁以下的血管数量是50岁以上的3~4倍,相隔20岁之间的牙髓血管数值差异非常显著。随年龄增加,造牙本质细胞层下方毛细血管减少,酶活性下降,细胞间毛细血管消失。牙髓神经的增龄性变化可表现为神经纤维减少,分布稀疏,神经纤维本身及髓鞘发生进行性矿化等。 二牙髓组织的增龄性变化无髓神经纤维直径的对数变化与受试者年龄间为线性关系,年龄越大,直径下降的C纤维数量越多,老化过程中无髓神经纤维直径减小是代谢能力下降所致。人体组织老化产生的原因已有多种学说,如损耗学说、数学学说、胶原学说等。与人体其它组织相比,牙髓的增龄性变化尤为显著,这可能与其所处的特殊环境有关。血供单一加之根尖孔不断缩小极易导致循环障碍从而使牙髓组织发生退变,但其根本机制尚待进一步研究。 三老年病在口腔解剖方面的变化1面型的变化皱纹口角眼角纹面下三分之一的变化2骨骼的变化骨质疏松下牙槽神经管的位置3牙周的增龄性变化牙龈萎缩牙骨质暴露松动牙4牙齿数目、形态磨耗缺失 四老年口腔病与全身系统病1心脏病心梗心动过速2血液系统病再障白血病血友病3内分泌糖尿病甲亢4肾病5高血压6肿瘤病患者放疗以后3-5年不能行拔牙术 五老年病与心理健康 老年人身心的健康标准（WHO）心理健康的标准智力正常情绪稳定自我意识发展良好心理行为与年龄、性别相适应和谐的人际关系优良的意志品质、健全的人格 老年人身心症忧郁症：不应被视为正常的老化睡眠障碍：失眠、多眠、生物钟紊乱哀恸反应：情绪麻木、意识混乱、自责失智症：躁动、妄想、暴力行为等 老年人生理变化特点认知能力下降：视力、听力等行动能力下降机体免疫力下降“老年病”多发：高血压、糖尿病、心脑血管疾病等 第三节　诊治老年口腔病的几点注意口腔医师必须对老年口腔器官的老化现象及心理特点有充分认识,才能妥善处置。现将本人诊治老年口腔患者的注意点列下,以供参考。3·1当老年患者步入诊室,应仔细观察患者的表情、外貌言语、行动、精神状态等情况,充分理解前来就诊的目的。3·2对老年口腔患者应问诊详细、检查仔细。病史包括既往史、家庭史、用药史。检查体温。听诊心、肺,测血压和脉搏。3·3诊治老年患者要有全身观点。如损伤后修复力减退用药剂量减少、心脏患者开髓等情况。3·4老年人的性格有以自己为主的主观独断性。决定或拟定治疗计划时应与患者协商,并注意对老人的情感方式,才能取得老年患者的信赖。 3诊治老年口腔病的几点注意3·5对老年口腔患者主诉疼痛应理解,并从质和量上进行分析后,对其病情和有关因素给以恰当而合理的讲解和分析,心身两方面解除其紧张情绪。3·6治疗精神紧张的患者,尽量减少患者视力途径引起的异常心理,消除患者对打针和拨牙钳、牙钻的恐惧和顾虑。3·7老年口腔患者术后医嘱一定应从其性格、爱好、生活习惯等综合分析后详细交代,使患者治疗后对医生有亲切感安全感。3·8老年口腔患者合并其他危、急、重、疾病等情况特殊时请上级医师或相关科室会诊后处理。 四、老年口腔常见病——临床表现与特点 老年口腔常见病的种类牙体硬组织病：根面龋、邻面龋、义齿龋非龋性牙体病：磨损、楔状缺损牙周粘膜病：牙周病、白斑、白色念珠菌感染等颞颌关节病颌面部肿瘤 根面龋 邻面龋 磨损 楔状缺损 牙龈退缩、牙周病 口腔粘膜病 口腔癌 老年人龋病 以根面龋（牙骨质龋）和邻面龋多见1986年刘希云1916人根面龋63.6%柴志坚1200人邻面龋61.7%流行病学特点 发病因素牙磨耗邻接点松弛食嵌菌斑邻面龋牙龈退缩牙颈暴露菌斑积聚根面龋唾液腺萎缩唾液量质均发生变化冲洗菌斑的能力 根面龋 根面龋及邻面龋 临床表现邻面龋的诊断：易遗漏三弯探针和牙颈部、牙结石鉴别X线照相，咬翼片 根面龋特征：表浅面广龋变沿颈缘扩展病人多无症状 活动义齿与龋病1986年吴新建调查2191患者支持活动义齿能引起龋病的观点好发于：卡环游离端指向的牙间隙卡环环抱的基牙颈部合支托窝基板接触的腭、舌牙颈部 义齿龋 龋病的治疗去除龋坏组织，遵循超保留牙体预备、制备便利洞型，提倡用复合树脂类材料修复1、Fejrskov的观点：氟化物活动性龋非活动性龋阻断原则： 龋指示剂（乙二醇溶液）超保留牙体预备超保留牙体预备技术 2、邻面龋传统邻合洞局部洞3、根面龋沿龋坏范围顺牙颈部作一同心圆的盒形洞 磨损 多个牙患病常发生在咬合面、牙颈部并发牙髓尖周病、嵌塞及颞颌关节病 牙本质过敏（dengtinghypersensitivity一：病因：能使釉质完整性受到破坏、牙本质暴露的各种牙体疾病。二：临床表现：1：刺激痛：机械、化学、温度刺激2：发作迅速，时间短暂3：能定位三：治疗：1：氟化物制剂涂檫：0.76%单氟磷酸钠凝胶,75%氟化钠甘油2：激光 楔状缺损一：定义：牙唇颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损。二：病因：1：横刷法；解剖因素2：牙龈沟内的酸性渗出物三：临床表现：1：典型的楔状缺损由2-3个面组成。2：缺损深浅不同有不同的症状。3：好发于44：年龄越大，损害越严重四：治疗：1：缺损少——不处理2：牙本质过敏——脱敏疗法 牙髓病和根尖周病 1、继发于磨损的情况比较多见2、多伴有牙周病3、全身症状比较严重4、有时牙髓炎症状不明显5、根尖周炎多已形成明显瘘管 牙髓病和尖周病的治疗1、应急处理2、治疗原则提倡根管治疗术、去髓术少用干髓术尽可能保留残根、残冠治疗效果应考虑到义齿修复 3、治疗特点洞型设计方法选择桩、核、冠修复体系残根银汞帽修复松牙固定 根管钉修复残根 牙周病 慢性龈缘炎 慢性龈缘炎 慢性龈缘炎 慢性牙周炎ChronicPeriodontitis,CP病因：1、菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修复体、局部刺激因素2、龈下菌斑3、牙周致病菌：牙龈卟啉菌、中间普氏菌、螺旋体牙周病 慢性牙周炎一般的临床表现四大特征：a、牙龈炎症b、牙周袋形成c、牙槽骨吸收d、牙齿松动 慢性牙周炎临床表现：1病变部位：全口多数牙或一组牙（前牙）或个别牙2病程：病程长，十余年至数十年、进展缓慢、间歇活动期和静止活动期交替3牙周组织破坏程度确定：a牙周袋深度b结缔组织附着丧失程度c牙槽骨吸收程度 慢性牙周炎 慢性牙周炎治疗原则：1、局部治疗2、全身治疗3、维护期的牙周支持治疗牙周病 慢性牙周炎局部治疗：①控制菌斑②彻底清除牙石，平整根面③牙周袋及根面的药物处理④牙周手术⑤建立平衡咬牙合关系⑥拔除不必要的牙齿全身治疗：尤其伴有全身系统疾病的牙周患者积极治疗并控制全身疾病。维护期的牙周支持治疗法：定期复查治疗是牙周炎疗放能长期保持的关键步骤之 四、老年口腔常见病——影响治疗的因素与对策 治疗计划1、老年人的身心特点2、患者全身情况3、口腔组织的增龄变化4、安全、无痛、保守、保存的原则 治疗原则安全：生命安全最重要，对老年人而言尤其如此无痛：适当使用麻醉药物和失活剂保守：首先要考虑患者的安全，尽量避免危险性高的操作，如拔牙等保存：能保存的尽量保存 临床接诊注意事项善于与老年人沟通：他们的角度、通俗的语言患者整体健康状况的评估及风险规避缩短治疗时间，减少就诊次数 老年龋病的防治重点是根面龋及各种继发龋的防治综合防治措施：激光防龋复合树脂修复银汞充填微量元素防龋 重点是老年人的口腔保健综合防治措施：牙周洁治，冲洗松牙固定老年牙周病的防治 老年口腔颌面部肿瘤的预防及治疗早期发现、早期治疗手术治疗为主其他治疗为辅术后颌面部缺损用赝复体修复