妊娠与内分泌疾病

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妊娠与甲亢中南大学湘雅医院内分泌科吴静 妊娠时甲状腺激素的变化1、TBG升高：孕2W内升高，20W以前直线上升，20W达高峰2、总T3、总T4升高：不能通过胎盘，变化与TBG一样，一般不超过正常范围。3、FT3、FT4妊娠早期轻度上升，末期轻度下降，基本不通过胎盘。4、TSH妊娠早期升高，当hCG增加达最高值时，TSH受到抑制而下降达最低值，甚至可以低于正常，孕11W后维持在正常范围，不能通过胎盘。5、TRH不变，通过胎盘。6、20％孕妇TGA、TPOA阳性，妊娠后3个月下降。TRAB、TG、TPO通过胎盘。 胎儿甲状腺的发生、发育妊娠17天开始发育，10～13W胎儿甲状腺开始具有浓集碘的功能，18～20W下丘脑－垂体－甲状腺轴系统形成，功能独立。妊娠前20W，胎儿TH仅来源于母体，21～40W来源于自身。 甲亢对妊娠和胎儿的影响对孕妇的影响：死胎、早产、先兆子痫、心衰、甲危、流产、胎盘早剥和感染对胎儿的影响：新生儿甲亢、早产儿、足月小样儿新生儿甲亢与母体的关系：TRAB可以通过胎盘，引起新生儿甲亢。 妊娠Graves病的诊断诊断：1、FT3、FT4增高，TSH降低2、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性妊娠GD特点：1、妊娠前半期加重，妊娠后半期减轻产后复发。因为随着妊娠进展各种抗体滴度降低，产后反跳升高。 妊娠甲亢的治疗1、首选抗甲状腺药物治疗，不主张手术治疗，禁用放疗。2、药物治疗：首选PTU，PTU更易于结合于血浆蛋白，胎盘通过率低MMI胎盘通过率比PTU高，且致畸率较高故MMI为次选药 妊娠甲亢治疗注意1、ATD剂量尽可能小，指标是维持FT4在正常值上1/3范围。2、数周后症状和甲状腺功能改善，ATD剂量减半，最小剂量维持甲功正常数周后可以停药，但目前主张维持治疗达妊娠32W，如复发可以再次用ATD3、疗效观察必须使用FT4为指标，因为孕妇FT4与脐血FT4显著相关。4、FT3缺乏这种相关，如果试图使FT3正常，则易于造成胎儿甲低。 妊娠甲亢治疗注意5、TSH不能作为检测指标，因为FT4正常数月后，TSH仍然是抑制的，故开始治疗前2月，TSH不能作为检测指标。但TSH正常后，ATD应当减量或停药6、有关甲状腺素的应用：T3、T4基本不通过胎盘，而PTU等药可以通过胎盘，合并使用左甲状腺激素后，ATD控制甲亢的剂量要增加，易造成胎儿甲低，所以禁止使用此药。 妊娠甲亢治疗注意妊娠服ATD对胎儿的影响：胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大、新生儿甲减或难产。MMI可致胎儿畸形，主要是头皮缺损，皮肤缺如呈溃疡样损害，通常能够自然愈合。 妊娠甲亢治疗注意开始治疗每2周随诊一次，稳定后4周一次。开始治疗2月内应该以FT4为观察指标，不能用TSH作为调整剂量指标。定期对胎儿行胎心监护、生物物理征像，TRAB检查、胎儿甲状腺肿胎动、胎儿生长等。 妊娠甲亢其它药物治疗受体阻滞剂：一般与ATD合用，应用数日即可，最多数周，心率在70～90次/分停药，长期应用容易发生流产。心得安通过胎盘和乳汁，长期应用可造成胎儿生长受限及心动过缓，增加子宫敏感性，使孕妇发生早产流产。 妊娠甲亢其它药物治疗碘剂：长期服用含碘药物，会导致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞，先天性甲减或死胎。哺乳及新生儿也应避免与碘接触，包括碘消毒仅在甲状腺手术之前和抢救甲危短期应用。 妊娠甲亢的其它治疗手术治疗：目前很少采用手术方法1、ATD疗效不佳2、对ATD过敏3、甲状腺肿显著手术应选择妊娠4～6月131I治疗：禁用，因10周后胎儿甲状腺可浓集131I引起胎儿甲状腺肿和甲减。 ATD与哺乳PTU可与蛋白结合，透过胎盘极少，而MMI由于很少与蛋白结合，易于透过胎盘，故哺乳应首选PTU hCG相关性甲亢 hCG相关性甲亢病因：滋养细胞病、妊娠剧吐、多胎妊娠、卵巢奇胎瘤hCG显著升高，hCG与TSH相同的和亚单位，TSH和hCG的受体也十分类似，故还hCG可以有TSH的效应。 hCG相关性甲亢－妊娠剧吐、多胎妊娠1、发生在妊娠T1期，患病率1.5％2、诊断标准：1）表现为长期的恶心、呕吐、体重减少，脱水和酮症，但是甲状腺无阳性体征。2）hCG增高，且增高的水平与病情程度相关3）TSH水平减低或被抑制、大部分FT4升高，少数FT3升高4）一般不需要药物治疗，剧吐缓解后甲亢亦消失。 妊娠合并甲减 母体甲减对胎儿神经智力发育的影响胎儿脑组织发育的最快的第一个阶段发生在4～6个月，此时，胎儿甲状腺功能尚未现成，故第一阶段脑发育依赖的甲状腺激素主要来源于母体，目前认为，发生在妊娠前20周的母体低甲状腺激素血症，可以引起后代明显的，不可逆的神经系统缺陷。 妊娠合并甲减发生在妊娠期间的甲减，可造成胎儿甲状腺激素减少对胎儿的影响：胎儿发育期主管大脑皮层中主管语言、听觉和智力的部分不能完全分会和发育。婴儿出生后生长缓慢、发育迟钝、面容愚笨、头大、鼻梁不陷、舌外伸：呆小病。 胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式妊娠开始致第20周：仅来源于母体妊娠21周至40周：来源于自身，母体补充甲状腺激素缺乏的三种形式：1、胎儿甲状腺发育缺陷，母体正常，主要影响胎儿20周后的神经发育，见于先天性甲减。2、胎儿和母体均甲减，见于严重的碘缺乏病，影响20周前和20周后的神经发育（呆小病）。3、胎儿正常，母亲甲低，影响20周前的发育，见于母亲的临床和亚临床甲低。 新生儿先天性甲减1、胎儿甲状腺发育缺陷，母体正常，主要影响胎儿20周后的神经发育2、仅能在出生后诊断，如果在出生后一个月内给予足量的甲状腺激素治疗，后代的发育基本可以恢复 碘缺乏胎儿和母体均甲减，影响20周前和20周后的神经发育（呆小病）是影响后代神经智力发育的常见原因治疗：增加碘摄入，应在200微克 母体甲减对胎儿神经智力发育的影响胎儿甲状腺功能建立后，母体甲状腺激素的运转为补充持续到分娩。胎儿对甲状腺激素的依赖是T4选择性的、脑组织优先性的。母体T3的运转进入胎儿不能保护甲减的胎儿脑组织免于T3缺乏，因为所有的胎儿脑组织的T3都来源于局部T4的转换，而不是循环内的T3。 临床上母体甲减发生的三类群体妊娠前已经存在的甲减：怀孕前必须通过甲状腺激素替代,正常后才能怀孕，怀孕后仍需定期检查甲状腺激素水平,调整甲状腺激素用量可能发生母体甲减的易感个体：1、本人有甲状腺疾病历史。2、家族有甲状腺疾病历史。3、本人有自身免疫疾病的历史或现病史。在筛查中发现的母体甲减个体：这个群体是表明上完全正常的群体,在妊娠例行检查中发现血清TSH增高或者甲状腺自身抗体阳性。 妊娠合并甲减－诊断临床型甲减：水肿、怕热、体重增加、嗜睡、反应迟钝等，TSH增高，FT3、FT4正常。亚临床甲减：无临床表现，TSH增高，FT3、FT4正常。 妊娠合并甲减－诊断妊娠对TSH的影响：妊娠开始，TSH下降，8周达到最低点后开始回升，30周才回到非妊娠人群的水平。妊娠TSH正常范围与普通人群不同，妊娠前3个月的TSH正常上限是2.5mIU/L,超过这个值可以认定为甲减。TT4在妊娠时提高50％，所以TT4低于100nmol/L（7.8ug/dl）为低T4血症的下限。 妊娠合并甲减－治疗由于胎儿发育更依赖于母体T4水平而不是T3水平，因此，T4制剂是妊娠妇女甲状腺激素替代的首选方法。妊娠全程TSH上限保持在2.5mIU/L以下 妊娠合并甲减－治疗如果妊娠前已经确诊的甲减，调整L-T4，使TSH<2.5mIU/L，才能怀孕。如果既往无甲减病史，在妊娠前检查中发现TSH>2.5mIU/L，如果妊娠，应立即进行L-T4治疗妊娠期间，L-T4剂量要增加，根据病因不同而不同。AITD一般增加35％～45％，甲状腺破坏一般增加70％～75％。妊娠期间，建议甲减患者每6～8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4～6周测定一次TSH。L-T4应避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆的食品同时摄入，间隔应在4小时以上。 产后甲状腺炎（PPT） 概述PPT发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。是产后一年内发生的一过性或永久性甲状腺功能异常的一个综合征，病理基础是甲状腺的自身免疫炎症。典型临床表现从甲亢到甲减的双相变化。部分患者发生永久性甲减。患病率为1.1％～16.7％不等。 病因和发病机制1、妊娠时，母体为了保护携带父体MHC抗原的胎儿免于被免疫排斥，而处于一种免疫的抑制状态，分娩后免疫反跳加重了自身免疫，容易诱发PPT。2、TPOAb、TgAb与PPT有关：3、Th增多，Th/Ts比例失调4、碘摄入量影响PPT发病 临床表现典型的PPT为双相改变：甲亢和甲减，也可表现为单相改变甲亢相：发生时间从产后1～6月不等，持续1～2月。症状较GD轻，主要是由于甲状腺破坏，甲状腺激素漏入血液所致。甲减相：发生在产后4～8个月，主要是肌肉、关节疼痛和僵硬，还有疲劳、注意力不集中和便秘，精神抑郁。恢复期：经过自身修复，大多数能恢复，但20％的病例发展成永久性甲减。并不是所有的病例都有三相，可能只有一至二相。 实验室检查甲功：甲亢期：FT3、FT4升高，TSH下降，吸131I率下降。甲减期：FT4正常或降低，TSH升高；恢复期：首先131I率升高，以后T3、T4、TSH相继正常。甲状腺自身抗体：85％PPT患者TPOAb阳性，随着疾病恢复，TPO和Tg下降，Tg可转阴，但TPO仍持续存在。B超：甲状腺体积可增大35％，低回声结节是PPT的主要超声改变。病理学改变：甲状腺弥漫或局灶性淋巴细胞浸润。同位素检查：是区分PPT和GD的最好办法，PPT131I率减低。应用131I率测定时，哺乳应停3天，应用99mTc时，仅需停止哺乳24h。 诊断标准1、妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常的病史2、产后一年内发生的甲状腺功能异常3、甲状腺131I率减低4、TSH受体抗体（TRAb）阴性。 鉴别诊断1、与GD鉴别：GD诊断：1）产后1年之内发生的甲亢2）甲状腺摄131I率增高3）TRAb阳性2、与亚急性无痛性甲状腺炎鉴别：无妊娠诱因，大多数发生于30～40岁妇女，与碘缺乏地区补碘有关，临床上以甲亢为首发症状，部分病例发展进入一过性甲减期。3、与桥本氏甲状腺炎（HT）鉴别：HT在妊娠前已有症状，且很难痊愈。 治疗和预后不需要应用抗甲状腺药物治疗甲亢期可以给予受体阻滞剂甲减期可以给予甲状腺激素替代治疗多数PPT可自行缓解，但69％患者再次妊娠时可能复发，25％～30％患者可转为永久性甲减。TPOAb滴度高，存在甲减阶段及甲状腺超声低回声的妇女发展为持续性甲减的危险性高。