潍坊市建筑施工起重机械安装(拆卸)告知书

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1、潍坊市建筑施工起重机械安装（拆卸）告知书申请单位：青州市宏利建筑装饰工程有限公司申请日期：年月日潍坊市建设工程质量安全监督站制安装单位办理安装（拆卸）告知所需提交资料1、建筑起重机械产权备案证书、产品合格证（原件、复印件）、说明书。2、安装单位施工资质证书及安全生产许可证（原件、复印件）。3、安装单位特种作业人员名单及证书复印件，安装单位负责起草起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单。4、起重机械安装（拆卸）工程施工方案及方案审批。5、安装单位与施工使用单位签订的安装（拆卸）合同（原件、复印件）。6、安装单位与使用单位签订的安全责任书（原件、复印件）。7、租赁单位与使

2、用单位签订的租赁合同和安全管理协议（原件、复印件）。8、起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案。9、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书。10、基础砼试块报告（原件、复印件）。11、基础地耐力报告及相关证明。12、基础（附墙）隐蔽工程验收（施工单位和监理单位签字盖章）。13、地脚螺栓购置证明（应由符合说明书的技术要求）。注：办理安装告知需要提供以上全部资料：办理拆装告知需提供前9项资料。潍坊市建筑起重机械安装（拆卸）告知书受理编号：受理时间：工程项目名称工程项目地址建筑高度（m）设备名称规格型号注册登记编号使用性质设备使用单位　项目负责人及联系电话施工总承包单位项目负责人及联系电话

3、设备产权单位联系人及联系电话生产制造单位联系人及联系电话安装单位名称青州市宏利建筑装饰工程有限公司联系人及联系电话王晓娜15154475481资质证书编号A2014037078109-2/2安全生产许可证编号【2005】070032-01法人及联系电话郝瑞云13361560772技术负责人及联系电话李长发项目安装负责人及电话徐付华13792616756项目安装技术人负责人及电话庄文欣安装作业特种作业人员情况姓名工种特种作业操作资格证书编号张荣成安装拆卸工鲁A092012000194庄杰安装拆卸工鲁A092012000191董智明安装拆卸工鲁A092012000193陈杨杨安装拆卸工鲁A092

4、012000192蒋维安装拆卸工鲁A092012000197张永其安装拆卸工鲁A092012000196安装单位申请意见　　我单位拟于　　　　年　　月　　日在　　　　　　　　　　（工程项目）进行建筑起重机械安装（拆卸），特此告知。申请单位（盖章）年　　月　　日设备使用单位意见（盖　章）年　　月　　日施工总承包单位审核意见（盖　章）年　　月　　日　　　　　　　　　　　工程监理单位审核意见（盖　章）年　　月　　日　安全监督管理机构（盖　章）年　　月　　日　填表说明：1、本表一式四份，设备安装单位、使用单位、施工总承包单位和接受告知的部门各留存一份。2、安装作业人员情况包括铺助起重机械设备特种作业

5、人员情况。3、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。潍坊市建筑施工起重机械安装（拆卸）告知书申请单位：青州市宏利建筑装饰工程有限公司申请日期：年月日潍坊市建设工程质量安全监督站制坊市建筑起重机械安装（拆卸）告知书受理编号：受理时间：工程项目名称工程项目地址建筑高度（m）设备名称规格型号注册登记编号使用性质设备使用单位　项目负责人及联系电话施工总承包单位项目负责人及联系电话设备产权单位联系人及联系电话生产制造单位联系人及联系电话安装单位名称青州市宏利建筑装饰工程有限公司联系人及联系电话王晓娜15154475481资质证书编号A2014037078109-2/2安全生产许可证编号【2005】0

6、70032-01法人及联系电话郝瑞云13361560772技术负责人及联系电话李长发项目安装负责人及电话徐付华13792616756项目安装技术人负责人及电话庄文欣安装作业特种作业人员情况姓名工种特种作业操作资格证书编号张荣成安装拆卸工鲁A092012000194庄杰安装拆卸工鲁A092012000191董智明安装拆卸工鲁A092012000193陈杨杨安装拆卸工鲁A092012000192蒋维安装拆卸工鲁A092012000197张永其安装拆卸工鲁A092012000196安装单位申请意见　　我单位拟于　　　　年　　月　　日在　　　　　　　　　　（工程项目）进行建筑起重机械安装（拆卸），特

7、此告知。申请单位（盖章）年　　月　　日设备使用单位意见（盖　章）年　　月　　日施工总承包单位审核意见（盖　章）年　　月　　日　　　　　　　　　　　工程监理单位审核意见（盖　章）年　　月　　日　安全监督管理机构（盖　章）年　　月　　日　填表说明：1、本表一式四份，设备安装单位、使用单位、施工总承包单位和接受告知的部门各留存一份。2、安装作业人员情况包括铺助起重机械设备特种作业人员情况。3、受理编号、受理时间由接