MDS 骨髓异常增生综合征 疾病查房.doc

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1、.....................最新资料整理推荐.....................2014年12月30日护理部疾病查房时间：2014年12月30日地点：三楼会议室主持人：主查人：参加人员：内二科全体护士、内科系统低年资护士、全体护士长查房题目：1.骨髓异常综合征2.低蛋白血症3.肺部感染4.低钠血症内容：一、责任护士介绍病史钟XX，女性，49岁，2014-12-1714:07入院，主管医生：李XX，文化程度：初中，畲族，无宗教信仰，自费，家中成员：丈夫及两个女儿。无过敏史，家属关心体贴，家庭经济状况差，担心医疗费用问题，社

2、会支持系统一般。患者因确诊骨髓异常综合症一年，乏力半月余收住入院。一年前在浙江大学第一附属医院确诊骨髓异常综合症，予以化疗3次（具体方案不详），因身体原因未继续化疗，在家予口服中药治疗，半月余前开始出现乏力不适，近两日加重,感头昏，有咳嗽咳痰，痰白粘，能自咳，有发热。入院时意识清，T：38.6℃P：112次/分R20次/分6.....................最新资料整理推荐.....................BP：118/77mmHg，贫血貌，皮肤无出血点，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心律齐，胸骨无压痛，锁骨上、腋窝淋巴结

3、未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，腹平软，中上腹轻压痛，反跳痛，双下肢无水肿。自诉感头昏乏力，少许咳嗽咳痰，痰白粘，能自咳，体温高，无畏寒寒战，予温水擦浴。22:00输B型红细胞悬液2u，00:20患者自诉感少许胸闷心悸，感右上腹疼痛，评分2分，腹软，肠鸣音正常，上腹轻压痛，无反跳痛，遵医嘱予暂停输血。00:45患者自诉肛门排气后无腹痛，遵医嘱继续输血，输血毕无不适。12-18最高T：39.5℃，予温水擦浴，饮温开水300ml。11:40给DXM5mgiv，14:00给消炎痛栓50mg纳肛，中夜班最高T：37.8℃。12-198:26T：38.1

4、℃P：137次/分R23次/分BP：137/101mmHg患者呼吸稍促，呕吐一次，为内容物，量约50ml，感畏寒寒战，予保暖，给鼻塞吸氧，患者拒绝。检验科危急值报告，血小板5*10^9/L。9:55T40℃，给消炎痛栓50mg纳肛，无恶心呕吐。13:30复测体温正常。18:52输B型血小板10u。12-20--22最高T：40.0℃，给物理降温，DXM5mgiv，消炎痛50mg栓塞肛。12-22输B型红细胞悬液3u。12-23输B型血小板10u。无发热，患者口唇破溃，舌面破损，无溢血，给康复新液涂擦。12-2410:00T40.0℃P：13

5、3次/分R：24次/分，患者自诉感头昏胸闷，感中上腹疼痛，评分2分，无畏寒寒战，给予DXM5mgiv,乐松一片口服。11:24T37.3℃，腹痛缓解。12-25-26最高T40.9℃无胸闷及腹痛症状，全身皮肤黏膜无出血点，给DXM5mgiv，消炎痛栓50mg纳肛。1-3输红细胞2.5U。1-5输血小板10U。体温最高40.5℃6.....................最新资料整理推荐.....................，给甲强龙40mg+NS10ml静脉注射。到目前患者体温仍反复高热，最高40.5℃，给物理降温，交替给消炎痛栓50m

6、g、扑热息痛片0.5g、DXM5mg使用，无咳嗽咳痰，口唇及舌面破溃已愈合。患者住院期间大小便无殊，胃纳欠佳（早餐进包子一只辅以豆浆、牛奶，午餐进米饭小半碗），夜间睡眠欠佳，夜间无发热时睡眠好（自诉体温＜39.0℃均好睡）。二、护理体检及反馈潘护士：季护士一开始有点紧张，但也较顺利地为病人进行了体检，存在一些不足。1.过于紧张，问诊有欠缺。2.腹部体检时没有请病人屈膝。3.腹部触诊手法不到位。4.宣教有所欠缺。王主任：1.季护士和这个病人沟通做得比较好。2.护理体检尽量不要流于形式，要真正的去做，比如查看鼻腔有无出血时，鼻腔有陈旧性血痂没有

7、发现，观察不到位。3.问诊方面其它系统的没有关注，比如大便的颜色、性状，尿液的颜色等等。4.腹部触诊手法不到位，这方面我们还应该继续加强培训。5.皮肤的观察不到位，手臂和下肢有查看，其它衣服遮到的地方没有查看，也许是考虑到病房没有空调。6.....................最新资料整理推荐.....................三、护理问题及措施讨论1、体温过高：与正常细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进、肺部感染有关2、有出血的危险：与血小板减少有关3、疼痛：与脾肿大有关4、营养失调低于机体需要量：与进食减少及高热高代谢有关5、电解质紊乱：

8、与进食减少、呕吐、出汗有关6、口腔粘膜异常：与机体免疫力下降7、活动无耐力：与贫血及发热有关8、预感性悲哀：与自费，担心治疗效果差、死亡率高有关。9、皮肤完整性受损的危险：与长期