最新第三课-ICU病例-1.0定稿教学讲义ppt.ppt

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1、第三课-ICU病例-1.0定稿病例一患者，王**，71岁，女性，身高1.65m，体重55kg，2011-3-28入院。主诉：神志模糊1天余。查体：神清，GCS11分，有失语及左上肢肌力减退表现，左侧呼吸音消失。头颅CT:右侧海马及右颞顶部密度降低影，出血后改变。蛛网膜下腔出血。胸片：左肺弥漫性密度增高影，炎症伴肺不张可能，左侧胸水。心电图：窦性心律不齐，ST-T改变。心肌酶谱，心肌损伤标记物均高于正常。入院诊断：脑出血蛛网膜下腔出血急性心肌梗塞可能病史简介需要进行营养支持治疗的指征ICU的患者NRS2002评分为3分以上时，应进行营养支持ICU患者无法进食或摄入量不足目标量的60%

2、，应尽早给予管饲营养支持营养筛选初筛表(N-1)问题是否体质指数（BMI）<20.5？体重kg，身高m，BMI＝______kg/m22．最近3个月内患者的体重减少了吗？3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）是NRS2002营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月

3、体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分NRS2002营养筛选复筛表(N-2)本例患者营养治疗方案早期肠内营养：气管插管后4小时内置入鼻肠管，同时给予胃肠减压，防止吸入性肺炎的发生。考虑到患者目前低蛋白血症、肠道水肿严重，为提高肠道耐受性，EN前

4、先经鼻肠管给予甘露醇250ml，消除肠壁水肿考虑到患者肠道耐受性，EN应小剂量缓慢起始，故同时联用PN补充不足部分，随EN量的增加，PN逐渐减量（SPN）。重症病人急性应激期营养支持的目标摄入量：20-25kcal/kg·day恢复期，在应激与代谢状态稳定后适当增加能量供给量25-30kcal/kg·day肠内营养制剂的选择本例患者选择：1.0kcal/ml能全力（能全力）END1：能全力500ml,20ml/hr起始END2-D4：视患者胃肠道耐受程度，逐渐增加速度20-50ml/hr，4天后达到目标量1375mlEND4-20：能全力剂量逐渐增加至1650ml,同时视肠道耐受性

5、逐渐增加速度50-100ml/hr本例营养制剂选择能全力的原因：1.能全力为普适型生理配方，营养全面均衡，有效改善重症患者的预后渗透压接近肠道生理255Osm/L，不易腹泻，患者肠道耐受性好；适合大部分患者。2.能全力含混合型膳食纤维：协同维护肠粘膜屏障功能，预防菌群易位，减少肺炎、SIRS等炎症的发生率双向调节肠道功能，减少腹泻便秘等并发症。肠粘膜屏障维护机体细胞生理代谢调节免疫系统功能修复组织器官机构减少并发症；促进患者康复提供能量、营养底物蛋白质等3大主要营养素可溶性膳食纤维代谢产生SCFA为肠道粘膜细胞和肠道正常菌群提供能量不可溶性膳食纤维维护肠道动力功能，并防止菌群易位肠

6、道黏膜上皮细胞营养30%来源于血供，70%来源于肠道内的营养底物Gln和SCFA是为肠道细胞供能的非常重要的物质，Gln由蛋白分解产生，SCFA由可溶性膳食纤维中的益生元代谢生成。不可溶性膳食纤维有助于肠道动力功能的恢复，维护菌群平衡，协助防止菌群易位肠内营养支持治疗对肠道屏障功能的保护本例患者治疗结果第二周起白蛋白逐渐增加，第三周达到35g/L；第三周胸片显示左侧肺不张和胸水消失，体温恢复正常，意识清醒、拔管后转入普通病房。EN给药方式：微泵持续缓慢滴入；每4小时用20ml温水冲洗管道1次EN体位：床头持续抬高30-45°胃储留量监测：每4小时测GRV在正常范围内（<200ml)

7、本例患者EN护理注意事项肠内营养关键ICU患者均存在营养风险，均需营养支持治疗，应在血流动力学稳定后，尽早给予营养支持。PN仅作EN的补充（SPN），随EN用量增加，PN逐渐减量重症患者应重视对肠屏障的保护，减少SIRS和MODS的启动因素。应尽早开始肠内营养支持治疗，加强对肠屏障的保护。EN治疗应重视体位、GRV等监测，减少误吸和返流的发生。若GRV<100ml,输注速度可增加+20~30ml/h，若GRV=100~200ml,继续按原速度注入若GRV>200ml,