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《动物乐园》. 入口要求不能乱动。不能做小动作。不能乱说话。 同学们，和老师一起念：开口大，朝大数。尖角小，对小数。开口朝左大于号，开口朝右小于号。两边相等用等号。 看一看，写一写。 比比一比比多,少,4>33<443 填填一73>49<33=85<10110><2>12>06>5432106=6 填填一=8<98875643201 练一练 找2个和我同岁的人。找3个比我手大的人。 第十二章腹部损伤第一节腹壁损伤第二节胃肠损伤第三节肝损伤第四节脾损伤第五节肾损伤 第一节腹壁软组织损伤一、损伤机制开放性损伤及闭合性损伤两种。开放性损伤包括开放性腹壁伤及穿透性腹部伤，腹壁的开放性创伤，伤口可达腹壁任何一层组织，但未穿透腹膜，故不与腹腔相通。腹壁的穿透性创伤，则是腹部创与腹膜腔相通，可一处或多处，或贯穿腹部的前后壁。开放性损伤由锐器或火器所致，闭合性腹壁损伤均由钝器所致。二、临床表现局部疼痛、肿胀、皮下淤血，创口：创缘、长度、深度（是否进入腹腔）。 三、法医学鉴定1.损伤的认定：根据检查所见即可明确诊断。2.损伤程度：轻伤：创口进入腹腔；单个创口长10cm以上或累计长15cm以上。轻微伤：未达到轻伤标准的损伤。 第二节胃肠损伤一、损伤机制主要由机械性直接暴力所致，多见于腹部刺伤、刺切伤或火器伤；在胃肠充盈时腹部遭受钝性暴力，如拳击、脚踢、重物撞击使胃肠发生破裂。二、临床表现剧烈腹痛、恶心、呕吐，继之可出现休克的临床表现。创口，压痛和反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音消失或减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。腹腔穿刺可抽出胃肠内容物及血液。X线透视有膈下游离气体。 三、法医学鉴定1.损伤的认定：胃肠破裂的诊断并不困难，根据临床表现、腹穿及X线透视所见即可确定，并可经手术证实。对于钝性暴力所致胃肠非破裂性损伤，如胃肠挫伤则难以作出准确的诊断，只有在术中见到方可诊断。2.损伤程度：重伤： 外伤性胃肠破裂。轻伤：腹部穿透伤；腹部闭合性损伤确证胃肠损伤。3.伤残程度：《交通》三级：胃、肠部分切除，消化吸收功能障碍；五级：胃、肠部分切除，严重影响消化吸收功能；八级：胃、肠部分切除，影响消化吸收功能；九级：胃、肠部分切除；十级：胃、肠破裂修补。 《职工》一级：小肠切除90%以上；二级：小肠切除＞3/4，未施行逆蠕动吻合术；三级：全胃切除；小肠切除3/4，未施行逆蠕动吻合术；四级：小肠切除3/4，施行逆蠕动吻合术；全结肠、直肠、肛门切除、回肠造瘘；五级：胃切除3/4；小肠切除2/3；结肠、直肠、肛门部分切除、结肠造瘘；六级：胃切除2/3；小肠切除1/2，包括回盲部；七级：胃切除1/2；小肠切除1/2；结肠大部分切除；八级：胃部分切除；小肠部分切除；十级：开腹探查或胃、肠修补术。 第三节肝损伤一、损伤机制分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤多是尖刀等锐性物体直接刺入肝造成。火器中枪弹片的进入，亦可造成肝开放性损伤或贯通伤。闭合性损伤多系直接作用于胸腹部的钝性暴力所致。右季肋部肋骨骨折断端可刺破肝形成闭合性肝破裂。高坠时，肝自身重力作用可致其撕裂伤。肝破裂可按其形态及发生部位、范围而分3种类型：①被膜下破裂；②中央型破裂；③真性破裂。 被膜下破裂：发生在肝实质的表层，肝被膜完整，破裂的实质出血。积聚在肝被膜下形成血肿。有时完整的肝被膜被广泛掀起，致形成巨大血肿，被膜下破裂可转变为真性破裂。中央型破裂：肝实质破裂的部位较深，表层组织完整，破裂组织出血形成肝内血肿。由于血肿对周围组织的压迫，往往有肝组织坏死，且范围较广泛，易继发感染。真性破裂：肝被膜及肝实质均有破裂，由于破裂的部位及范围不同，损伤程度差别很大。可以是表浅裂伤，也可以是广泛破裂或合并肝门大血管损伤。 一、临床表现主要是腹腔内出血（休克）及腹膜刺激症状。其程度则因损伤类型及程度而有不同。检查：右上腹部常见软组织损伤或创，压痛、反跳痛、腹肌紧张，有移动性浊音，肝浊音界增大。腹腔穿刺可抽出不凝血。但要注意被膜下破裂和中央型破裂时，腹腔穿刺试验阴性，不能排除肝损伤。X线检查可显示肝破裂者肝区阴影增大，膈肌升高。超声波检查可诊断被膜下破裂和中央型破裂，表现肝增大及血肿部位有液平段。CT、MRI扫描可显示肝损伤的类型和范围。 三、法医学鉴定1.损伤的认定：表现、B超、CT、MRI检查、术中所见，可明确诊断。2.损伤程度：重伤：外伤性肝破裂、外伤性肝内血肿、腹腔积血须手术治疗。轻伤：经剖腹探查证实肝挫伤。3.伤残程度：《交通》三级：肝部分切除，消化吸收功能障碍；五级：肝部分切除，严重影响消化吸收功能；八级：肝部分切除，影响消化吸收功能；九级：肝部分切除；十级：肝破裂修补。 第四节脾损伤一、损伤机制脾实质脆弱，受外力极易破裂，尤其脾大时更易破裂。除锐器及火器可造成脾开放性损伤外，钝性暴力的作用，包括直接或间接暴力作用，均可使脾发生破裂。脾破裂分为3种类型：中央破裂、被膜下破裂及真性破裂。中央破裂：破裂部位在脾实质深部，出血形成局部血肿。如破裂不大，出血不多，临床可无明显症状。若破裂范围大，出血较多，出血引起的张力可将破裂加大，使血肿发展到被膜下，甚至便被膜破裂转为完全破裂。 被膜下破裂：被膜下的脾实质破裂，出血积聚于被膜下形成血肿。血肿可因出血增加而增大，张力增加，当伤者活动、碰撞、腹压增加可使被膜发生破裂。这可发生在伤后数小时至数月内，称延迟性脾破裂，可引起腹腔内急性大出血。真性破裂：指脾实质及被膜同时破裂出血。破裂可以是线条状裂创，也可以是粉碎性破裂。破裂发生在脾门处累及大血管，常引起急性大出血，可短时间内发生出血性休克，甚至死亡。 二、临床表现主要临床表现为左上腹疼痛及腹腔内急性出血的症状。检查：内出血征象，检查有全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，以左上腹最明显。叩诊有移动性浊音或脾浊音界增大，听诊肠鸣音减弱或消失。有时可在左上腹触及大小不等有压痛的肿块和腹穿抽出不凝血。CT、MRI可显示损伤的部位和范围。 三、法医学鉴定1.脾破裂的认定：对闭合性腹部损伤未表现有内出血征象者，主要发生在中央破裂和被膜下破裂两种类型中。认定依据除外伤史和体表损伤外，主要依靠超声和CT、MRI检查来判定。对有内出血表现者，多经手术开腹探查，根据术中所见可明确诊断。延迟性脾破裂：是指闭合性腹部损伤后2~3天至数月才表现腹腔内出血征象的脾破裂。发生的原因有：①中央型或被膜下破裂型脾破裂，继续出血，因压力增，突破被膜进入腹腔；②原来脾破裂口小，破裂后裂口被大网膜覆盖和血凝块堵塞，出血停止。以后该处再次发生出血。延迟性脾破裂的出血与外伤的间隔时间越长越容易引起争议。认定最确切的依据是将破裂(摘除)脾作病理组织学检查，根据组织学是新鲜出血还是陈旧性出血的所见，结合受伤时间可作出认定。 伤病的鉴别：外伤致脾破裂外，病理性脾肿大〈如黑热病、症疾、肝硬化、白血病等)在轻微的外力作用下可发生破裂。通过病理学检查可以作出是在病变基础上，抑或是正常脾发生破裂的明确结论。2.损伤程度：重伤：脾破裂、脾内血肿。脾大破裂—条件性重伤。轻伤：脾挫伤。3.伤残程度：《交通》八级：脾切除；九级：脾部分切除；十级：脾破裂修补。《工伤》七级：脾摘除；八级：脾部分切除；十级：脾修补术后。 第五节肾损伤一、损伤机制分为开放性创伤及闭合性创伤两类。开放性损伤系由锐器伤或火器伤所致，大部分合并腹腔内其他脏器的损伤，伤情一般较严重。闭合性伤见于直接钝性暴力，肾区受到直接的打击、挤轧或发生肋骨骨折时，骨折断端刺入肾实质；间接暴力作用，常见者如高处坠落，剧烈的震动传递到肾，引起损伤。有时在1m多高处落下，也能造成肾下极破裂伤。如果肾原有病变，如肾孟积水、囊肿、肾结石等，则更容易受伤。 肾损伤可分为挫伤、破裂和粉碎等形式。肾挫伤，仅肾实质内有瘀斑或血肿，但肾包膜及肾孟粘膜完整；肾裂创可有穿破肾包膜的裂创及肾包膜完整的肾实质裂创。肾包膜和肾实质破裂，出血可形成肾局部血肿，若破裂广泛，则会形成肾周血肿。更严重的损伤，如波及肾孟的裂创，可有血尿及尿液外渗。若损伤部在肾门，常有肾蒂血管的撕裂或断裂,伤者可因大量失血，救治不及而死亡。暴力打击背部有时可引起肾粉碎性创伤，受损伤肾的功能丧失,停止分泌尿。 二、临床表现主要表现有伤侧腰部肿胀、局部疼痛及压痛、放射痛、血尿、休克等。检查：腹部或腰部可见软组织损伤，伤侧腰肌紧张，有触痛，肾区有叩击痛。尿化验约80%出现肉眼或镜下血尿。超声检查可见肾体积增大，肾结构不清或异常回声。X线片可见肾影扩大轮廓模糊。CT扫描可显示肾组织挫伤、血肿或破裂。 三、法医学鉴定1.损伤的认定：外伤致肾破裂者，根据受伤史、伤后症状和体征，,结合超声和CT检查诊断不困难，尤其经手术修补或摘除者，更易确诊。肾挫伤诊断的认定常常是个困难的问题。临床对有腹(腰)部外伤史、伤后肾区疼痛及血尿(肉眼或镜下血尿)，常作出肾挫伤的诊断。由于尿血不仅可来自肾，也可来自输尿管、膀胱或尿道，也可来自全身疾病，加上轻度肾挫伤的超声检查可无异常。因此对肾挫伤的认定须要十分谨慎。在外伤史明确，伤后血尿和超声检查的结果，必须与肾挫伤的发展的经过相符合时，才能认定。 2.损伤程度评定：重伤：外伤致肾破裂(包括肾挫碎)、尿外渗须手术治疗、肾破裂出血并发休克者。轻伤：外伤性血尿(显微镜下检查红细胞>10个/高倍视野)持续时间超过二周，浅表局限性肾皮质裂伤、轻度肾被膜下出血无其他并发症者。轻微伤：未构成轻伤者。3.伤残程度评定：《交通》一级：双肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理；二级：一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍；三级：一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能中度障碍；或双侧肾功能重度障碍；等