危重病人发热评估指南 课件.ppt

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1、CritCareMed2008Vol.36,No.4指南目的：促进合理的资源利用和有效的评估。指南认为，任何不明原因的体温升高都需要专业的医务工作者进行评定，包括在任何实验室检查和影像学检查之前回顾病人的病史，以及进行有重点的体格检查。发热评估：发热的定义：（发热的定义是任意的，取决于定义它的目的）一些文献定义核心温度>38℃（100.4°F），另外一种定义则是两次连续的体温>38.3℃（101°F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度>38.3℃，或者>38.0℃并且时间超过1小时。各种各样发热的定义是可以接

2、受的，取决于ICU医生所用的热度指示剂的敏感度。通常认为正常体温为37℃（98.6°F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0℃的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3℃。因此，很多生物活动可以改变机体的温度，而在ICU病房中各种环境因素也可以改变体温，如专门的床垫，散热的灯，空调，体外循环，腹腔灌洗，透析，持续血液滤过。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。因此，通常很难判断体温异常到底是机体的反应，药物引起还是环境影响。相当一部分感染病人不发热：这类病人通常体温正常或者偏低。这类病人包括

3、老年人，腹部开放伤，大面积烧伤，动静脉血体外膜式氧合，持续肾脏替代疗法，充血性心力衰竭，终末期肝病，慢性肾衰竭病人或者正在服用抗炎或解热药物的病人。体温正常或偏低的病人可能有危及生命的感染。感染的其他症状和体征，如不明原因的低血压、心动过速、呼吸急促、意识模糊、僵直、皮肤损伤、呼吸道表现、少尿、乳酸酸中毒、白细胞增多、白细胞减少、不成熟粒细胞>10%、血小板减少，可都需要考虑感染发生或进展的可能，并需要经验治疗。重症监护病人体温>38.3℃就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然而，对于免疫力低下病人，机体不能像免疫力正常

4、病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。对ICU病人有效的管理，要求，对不管体温如何，对一个病人进行临床检查后认为存在感染可能，就要开始对其进行实验室检查寻找感染依据。不同方法测量体温的准确度：最准确：肺动脉导管热敏仪膀胱留置热敏仪食道探针直肠探针其他可接受的方法，按准确性排序：口腔探针红外线测耳温度计其他不够理想的方法：颞浅动脉温度计腋下体温计化学点测温计体温测量的建议准确测量核心温度的是肺动脉导管热敏仪、食道探针、膀胱探针测温仪，紧跟其后的是直肠、口腔和鼓膜测温法。腋窝温度计，颞浅动脉测温计，化学点测温计不应该用于I

5、CU（2级）。直肠温度计不应该用于粒细胞减少的病人(2级)。任何用来测量温度的仪器必须恰当地保养和校准，以制造商的使用说明作为参考。任何用来测量温度的仪器测量的方式不能利于器械上或操作者的病原菌传播。体温测量的部位应该与测得的温度一起记录在表格中。对于一个新出现的大于38.3℃的温度，应该进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据。对于一个新出现的低于36.0℃的体温，没有明显诱因导致体温下降（如甲状腺功能低下，冷却毯等），应该进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据。重症监护病房对那些新评估过体温

6、的病人（2级），可以通过减少实验室检查和放射学检查，来减少评估的成本。这些检查应该在临床检查的基础上进行。血培养阳性血培养结果带来的信息对于预后和治疗有重要的意义，所以对每个新近发热的病人来说，在不能明确为非感染性原因所致的发热时，都应进行血培养。留取血培养的推荐意见：在发热出现后的24小时内从患者的不同部位抽取三到四份适量的血液进行培养。在抗生素使用前必须尽一切努力抽血行培养。如果怀疑血管内感染的话，可以先后或同时抽取这些血标本。通过间隔时抽血进行血培养可以持续了解细菌情况。（2级）因此只有当临床持续怀疑存在或再次发生的细菌血症或真菌

7、血症，或检测治疗效果（已用适当抗生素治疗48-96小时）时，应行再次抽血培养。再次血培养不应是单个标本应是成对的标本。（2级）对于无血管内导管留置的病人来说，应严格按照无菌技术行两次血培养，这些血培养是在适当的消毒皮肤后在不同部位行静脉穿刺抽取的。（2级）对于表皮无感染的病人来说，2%成醇洗必太更加适合于用于皮肤消毒，但是碘酊拥有同样的效果。这两种都需要30秒的时间才能干燥，聚维碘酮也是一种可以接受的消毒剂，但是它的干燥时间要大于2分钟。（1级）血培养瓶的穿刺部位需要用70-90%的酒精消毒后才能将血样本注入培养瓶中，这样可以减少污染机

8、率。（3级）如果病人留置有血管内导管，一个血标本从静脉穿刺中抽取，但是其他血标本中至少有一个是要从血管内导管中抽取的。通过血管内导管获取血培养的结果提供的信息的准确性略逊于经静脉穿刺所得到的信息。（2级）血