医务部 月份科室医疗质量考核一览表.docx

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1、医务部月份外科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分考核项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理6科室质量与安全管理小组开展活动，每月一次，有活动内容及记录，能应用质量管理方法和工具进行质量与安全管理。（1）查科室质量与安全管理小组有无开展活动，抽问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况，未开展活动的扣2分。（2）查科室质量与安全管理小组活动内容的记录，查质控手册、科主任手册、护士长手册记录，未开展工作扣2分、无记录每本手册扣1分。（3）查科主任、护士长、质控员组成的“质控小组”，每月不少于1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)，自查结

2、果有记录、对存在问题有改进措施和意见。未应用质量管理方法与工具进行质量与安全管理的扣2分。8每月有重点质量指标的收集与分析，每季有重点工作的监管、自查、总结和持续改进。（1）对科室重点质量指标未收集与分析，每发生一次扣2分。（2）对科室管理重点工作无监管、无自查、无总结的，每发生一项扣2分。（3）对科室存在的突出问题未开展持续改进，每发生一次（件）扣4分。8每月组织一次相关制度与流程学习，每月组织一次业务培训，医务人员熟悉与掌握学习与培训的内容。（1）检查科室业务培训记录，未按规定组织业务培训，每少一次扣2分。（2）检查科室制度学习记录，未按规定组织相关制度与流程学习，每少一

3、次扣2分。（3）根据科室相关记录抽问2-3名医务人员，对学习与培训内容不熟悉或未掌握，每发生一人次扣2分。执行以十三个核心制度为重点的医疗质量与安全管理制度。8三级医师查房制度住院医师对所管的病人每日至少查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（

4、副）主任医师查房每周有1次记录。抽查住院病历，每名医师一份，询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程录不确切或不规范一处扣1分。执行以十三个核心制度为重点的医疗质量与安全管理制度。急诊、会诊制度急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。抽查会诊单；访问急诊入院病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见进行检查，一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分疑难危重病例讨论普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确

5、切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分,记录不及时每例扣0.5分。执业医师法执行情况检查科室无证照医师书写医疗文书有无上级医师签字。查运行病历，发现1例扣0.5分。围手术期管理制度对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成

6、，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分医师交接班制度值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置，对危

7、重病员应做好记录，并扼要记入交班簿，每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告，交清危重病员情况及尚待处理的工作。查交接班记录本,发现1例未做到扣0.5分。出现违反其他核心制度的情况，每发生一例扣0.5分。8执行临床诊疗规范、用药指南和各项技术操作规程。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分6执行患者安全目标管理的有关制度与流程。查患