社会医疗保险稽核方案.docx

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1、社会医疗保险稽核方案12020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。社会医疗保险稽核方案为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。一、稽核的必要性随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，

2、引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。22020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系

3、改正。二、医保稽核的原则（一）依法合理依据相关法律、法复、规章及其它规范性文件,遵循工作规程。（二）客观公正以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。（三）廉洁高效遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。三、稽核组织建设当前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接经过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。不论是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。稽核人员必须具体一

4、定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知32020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。识；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。四、稽核内容、措施、方式（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面：1.两

5、定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。2.两定机构履行服务协议的情况。3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。就当前实际情况而言，应重点检查医疗机构违反《社区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题；违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查；冒用她人帐户进行诊疗结算行为；违反价格政策超标准收费问题；虚增药品、治疗、检查数量多收费行为；变通诊疗项目套取基金行为；42020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。违反住院管理制度，住院

6、病人完成治疗即回家不在院行为；采取各种惠民措施扰乱医保个人与基金出资比例行为；挂床住院行为等。（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型:1.日常辞核：按照核计划定期对核对象进行稽核。2.专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。3.举报核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。（三）稽核方式可采用以下方式获取稽核信息或证据据：1.实地稽核：到定点医疗机构,定点零售药店或其它相关场所进行稽核。2.书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。3.网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。

7、4.约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。52020年4月19日