外科学复习重点 肝脏

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1、原发性肝癌的诊断和治疗新进展。门静脉高压症的病因和分类发病机制有哪些学说营养肝的血管有肝动脉和门静脉，肝细胞分泌的胆汁由胆管引流出肝。肝动脉，门静脉和胆管进出肝的部位，为第一肝门肝有三支主肝静脉，即肝右，肝中和肝左静脉，它们于肝后上缘汇入下腔静脉，此处为第二肝门。进入肝的血液90%以上经肝左，肝中和肝右静脉汇入腔静脉，余下下部分血液经肝短静脉流入肝后下腔静脉。肝短静脉汇入下腔静脉的部位，又称第三肝门。肝海绵状血管瘤cavernoushemangiomaoftheliver多认为起源于肝内的胚胎性血管错构芽，由于某种因素作用，引起肿瘤样增生

2、而形成。肿瘤质地柔软，切面呈蜂窝状，内充满血液，可压缩，状如海绵，故称为肝海绵状血管瘤。手术治疗指征：1血管瘤直径>10cm2肿瘤直径5~10cm，但位于肝边缘，有发生外伤性破裂大出血的可能3肿瘤直径3~5cm,肿瘤虽小，但有明显症状，或不能排出肝癌。门静脉海绵样变：门静脉闭塞或血栓形成后，在肝门区形成大量的侧枝循环血管丛，加之门静脉主干内血栓机化、再通，状如海绵，成为门静脉海绵样变TIPSS：经颈内静脉肝内门体分流术，经颈内静脉穿刺，在门静脉和肝静脉之间植入可扩张性支架，建立肝内门体分流的方法，用于肝硬化门静脉高压症患者和顽固性腹水患者

3、。l肝脏周围有哪些韧带，有何手术意义  镰状韧带、肝圆韧带、冠状韧带、肝左、右三角韧带、肝胃韧带和肝十二指肠韧带、肝结肠韧带和胆囊结肠韧带。这些韧带将肝脏固定在膈肌与前腹壁上。并将膈下区分成若干间隙，其中右肝上间隙和右肝下间隙为膈下脓肿的好发部位。肝脏周围有哪些韧带？在手术中的意义何在？肝脏与腹前壁、隔肌以及腹腔内脏间所形成的腹膜反折即韧带，是肝脏固定于右上腹的重要因素之一。l镰状韧带该韧带把肝脏附着于隔肌与脐之间的前腹壁。下端与脐切迹和肝圆韧带相连，上端向后上方延伸，与冠状韧带相移行。其可分为上、下两端和游离缘。上端附着于腹前壁，下端附

4、着于肝的隔面和脏面的脐静脉窝，游离缘的两层腹膜间有肝圆韧带穿行。此韧带是左叶间裂的表面标志。薄而宽。在左外叶切除时，常用其覆盖肝断面。l肝圆韧带起于脐，走行于镰状韧带下部之游离缘，达脐静脉窝，止于门静脉左的囊状部与静脉韧带（由静脉导管闭塞而成，止于肝左静脉下壁）。该韧带由闭锁的左脐静脉构成，但实际其管腔并未完全消失，纤维化亦不完全。因此，临床上可经此行门静脉造影。l肝胃韧带又称小网膜，连于肝的脏面与胃小弯之间。该韧带薄而柔嫩，稀疏多孔，其内含有胃的左、右动脉和静脉及伴行的迷走神经胃前、胃后支，胃左淋巴结、副肝动脉或迷走肝动脉。此外，迷走神

5、经肝支亦在此韧带内进人左肝。l肝十M指肠韧带是肝胃韧带的延续。右侧缘呈游离状态，后方是网膜孔即Wnsic孔。由两部分腹膜构成，其间有肝固有动脉、门静脉、胆总管以及人肝的神经、淋巴等重要结构，故又称为肝蒂。术中可将其暂时阻断，以控制肝脏创面出血。l冠状韧带与三角韧带相似，分左右两条。而每个韧带又由前后两叶组成，前叶从肝脏上面以额状位移行至横隔，又称为肝隔韧带；后叶为肝脏脏面腹膜向后上方折返，然后至右肾及肾上腺前面。前、后两叶之间的肝脏为无腹膜覆盖区，称肝裸区。其主要分布于右肝顶部，是肝脏与横隔直接相连区域，对肝脏的固定起着重要作用。同时由于

6、肝隔的直接相连，肝或循下病变与胸腔可相互波及。右冠状韧带中央部为第二肝门，术中分离该韧带时，应特别注意，防止该处大血管损伤。l三角韧带亦为成对韧带，分左右两条，位居肝脏的左右两角，是由左、右冠状韧带前、后两叶向两侧延伸融合而成。该韧带将肝脏附着于隔肌，比较坚韧，尤左三角韧带更为宽厚，其内常有血管和迷走胆管，切断时必须予以妥善缝扎。l肝肾韧带是右冠状韧带后叶向下沿右肝脏面延伸至右侧肾上腺及右肾前面而形成。术中处理该韧带时，易损伤右肾上腺静脉，应注意预防。l肝结肠韧带该韧带是由小网膜向后延伸至网膜孔右侧，自肝右叶下面连至结肠右面所形成的腹膜皱

7、壁。通常其内没有血管。l胆囊十M指肠韧带或胆囊结肠韧带均为小网膜向右延伸所至，是指胆囊下面连至十二指肠或经十二指肠前方附着至大网膜或结肠右曲或横结肠之腹膜皱疑，一般其内无血管通过。  肝脏的固定，除依赖上述诸韧带作用之外，尚需依靠正常的腹腔内压、周围脏器的承托、肝静脉汇人下腔静脉的连结。尤其是裸区与横隔的纤维性连接等。原发性肝癌1分类病理形态：巨块型，结节型和弥漫型大小：微小肝癌（≤2cm），小肝癌（D>2cm，≤5cm）,大肝癌（D>5cm,≤10cm）和巨大肝癌（D>10cm）组织学类型：肝细胞，胆管细胞，肝细胞与胆管细胞混合型2转移

8、：肝细胞癌在发展过程中很容易侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，因此，易发生肝内转移。也可以通过血液和淋巴途径向肝外转移到肺，骨，肾和肾上腺以及脑等，或直接侵犯结肠，胃或膈肌等临近器官；癌细胞脱落