另类心电图讲义-3---房性心律失常.doc

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1、（三）房性心律失常房性心律失常就是一位节律点起源于心房的心律失常。常见房性心律失常有房性早搏、房速、房颤、房扑等。但这一节主要向大家介绍有关房性早搏与各种房性心动过速的心电图诊断。房颤、房扑分出另一节介绍。下面首先讲房性早搏。1、房性早搏房性早搏概念：房性早搏是指提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇<2P-P）。房早的概念是提前出现的P`-QRS-T波群，但时有的房早未下传，P`波后面没有QRS。所以考试时记住：提前出现的P`波是诊断房性早搏的关键鉴别要点。这点很重

2、要！图2-55房性早搏1本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS与窦性下传的基本一致，QRS时限、形态都正常，习惯称为室上性的QRS。后一个房早下传产生的QRS则宽大畸形，我们称它为室内差异传导。这幅图的诊断：1、窦性心律。2、房性早搏伴室内差异传导。房性早搏象这样的图大家都很清楚！所以提一下就可以了！通过此图还要求大家理解：如何确认房早的P`波，只有确认了房性早搏的P`波，才能与交界早的鉴别，房性早搏伴差传也才能与室性早搏鉴别。其次是要理解什么是代偿完全及不完全的产生机理。如何找出提前出现的P`波？这是诊断房性早搏的关键。象这份图前一个房早容易看，后一个落在T

3、波顶峰稍前，使T波出现顶切迹畸形，就要注意分析了。个别落在T波正顶部就更难确认。这样就看可能埋有P波的T波电压、形态来分析，必要时要结合代偿间歇一起来分析。图2-56房性早搏2这份图房性早搏的P`波正好落在T波顶峰上，由于正向P与正向T叠加，是T波增高。这个房早的代偿间歇也是不完全的。注意，在肢导联还要有个连发的房早P`波别漏诊啊！为什么说图2-55第二个房早起点落在T波顶峰之前？怎么定？图2-57房性早搏3这是图2-55第二个房性早搏部分。大家已经懂得这里有个房早P波，还要懂得怎么定这个房早的P波从哪里开始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就难确定些

4、。这份图正常的ST段夹T波的交角很钝，T波的升支上升缓慢的，而这个埋有P波的T波升支明显陡峭，ST-T夹角变锐利了！说明该T波升支突然变陡部分就是P波的升支，非T波的升支！这是心电图分析的基本功之一，必须学会这样分辨落在T波上的房早从哪里开始！不然要你画梯形图就无法确定房早的心房线从哪里开始。此外，还要理解：P-P`（配对时间）与P`-P（代偿间歇）及P-P`+P`-P＜2个P-P（代偿不完全），或P-P`+P`-P＝2个P-P（代偿完全），或P-P`+P`-P＞2个P-P（过代偿）的机理。P-P`的P是房早前的窦性P波的起点，P`就是房早的P波起点，也就是说P-P`是房性

5、早搏P`波的配对时间或联律间距了。P-P`+P`-P＜2个P-P（代偿不完全），如下图所示：图2-58房性早搏与其梯形图在这份图上如何看房性早搏代偿不完全？看图前首先要明确梯形图的右边这一列字母及意义。S表示窦房结，S-A表示窦房交界区，A表示心房，A-V表示房室交界区，V表示心室，梯形图由上向下像梯形的曲线就分别表示从窦房结激动到心室激动的过程及时间先后，那里标出的时间分别表示前后梯形曲线竖线间的时间间距及呈斜形线起点至终点的时间间距。通过这份图可以看出房性早搏来得较早，激动心房后逆传到窦房结（梯形图上行中间箭头处），此时离窦房结正常发放激动还有一些时间（这份图显示是还差

6、890-830=60ms)，此时窦房结但正处于应激状态，房性激动就使窦房结提前除极。窦房结就当此次除极是自己正常除极一样，以正常发放冲动的时间间隔（890ms）继续发放激动（重整节律）。房性早搏在离前次窦房结激动刚830ms就传入窦房结，使窦房结提前除极（激动）了，窦房结又在此激动后890ms再发放激动（节律重整）。这样一来，窦房结的配对时间（830ms）+代偿间歇（890ms）=1720ms，就小于2个S-S（2×890=1780ms）。用P波算代偿不完全，就是P-P`(600)+P`-P(1120)<2个P-P（1780ms）P-P`+P`-P＝2个P-P就是代偿完全如

7、果房早发生稍晚一些，房早激动心房后逆传中，窦房结已经正常发出激动，大家在半路相遇（窦房交界处互相干扰），不能使窦结提前除极，这样一来，就没有干扰到正常窦房结的节律。所以就代偿完全。至于过代偿则与存在隐匿性窦房折返有关（省略）。注意窦性心律不齐会对代偿间歇有影响。P-P`+P`-P＞2个P-P就是过代偿。图2-59房性早搏代偿完全与过代偿心电图这份图由于窦性心律有点不齐，梯形图就不画了。上面做了标志说明，大家理解什么叫代偿完全，什么叫过代偿就可以了。我的一个朋友已经是心血管病科的主治医师，90年去杭州某医院CCU进修