另类心电图讲义-5---交界性心律失常

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1、（五）交界性心律失常交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<

2、0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。图2-115交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图：当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。为何P-R小于0.12秒？下面用一个通俗的例子说明！一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。后二个人最先与最后到达终点的时间

3、差就相当是P-R间期了！鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。注意这里讲的P波

4、看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P落在QRS中难分辨。下面用具体例子说明这几种情况！8图2-116逆行P在QRS之前的交界性早搏本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的P¯波出现在QRS波前面，P¯ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。图2-117逆行P在QRS之后的交界性早搏本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性P¯波， R- P¯ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。8图2-118 QRS后

5、均无逆行性P¯ 波的交界性早搏注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220）交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。交界性早搏QRS前后无逆行P波时，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这份图，已经出现半边窦性P波了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性P波。当然其P-R一定会比

6、正常窦性P-R短。图2-119 QRS前后无P波的交界性早搏伴室内差异传导交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。8如有出现在QRD之后的逆行P波的话，在宽QRS难鉴别时，有学者主张R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明确的室性波动的逆P也有0.15秒的，所以用R-P间期鉴别也不可靠。这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢？图上有3个早搏，早搏前后均无逆行P波，早搏配对各不一致，分别为0.51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为075s、0.90s、0.90s。交界性早搏伴差传必须符合阿斯曼规

7、律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。第一个交界早的前心动周期0.75s，配对时间有较长，达到0.51s，没有发生差传，而第2、3个交界早的前心动周期为0.9s，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上而产生差传。这里第一个早搏的QRS形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不会有疑问！后两个配对时间短一些，特别最后一个，提前程度较大，落在U波顶峰稍前位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。像这种情况，根据一元化解释，全部诊断为交界早比较合理，后两个伴较

8、明显的室内差异传导。这里3个早搏的配对