慢性乙肝病毒攜帶者診治概況.doc

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1、慢性乙肝病毒攜帶者診治概況周大橋（廣州中醫藥大學深圳附屬醫院深圳市中醫院）慢性HBV攜帶狀態一般有兩種：慢性非活動性HBV攜帶狀態與慢性活動性HBV攜帶者（免疫耐受期）。「慢性非活動性HBV攜帶狀態」其特徵為HBeAg陰性，極低或檢測不到血清HBVDNA水準和ALT正常。絕大部分患者發生肝硬化和肝癌的風險均較低，預示着良好的遠期結果。2012EASLClinicalPracticeguidelines：ManagementofchronichepatitisBvirusinfectionEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiverThe“immu

2、netolerant”phaseischaracterisedHBeAgpositivity,highlevelsofHBVreplication(reflectedbyhighlevelsofserumHBVDNA),normalorlowlevelsofaminotransferases,mildornolivernecroinflammationandnoorslowprogressionoffibrosis[2,3,6,8].Duringthisphase,therateofspontaneousHBeAglossisverylow.Thisfirstphaseismore

3、frequentandmoreprolongedinsubjectsinfectedperinatallyorinthefirstyearsoflife.Becauseofhighlevelsofviremia,thesepatientsarehighlycontagious而慢性活動性HBV攜帶者「免疫耐受期」的特徵為HBeAg陽性、血清HBVDNA高水準、ALT正常或低水準、輕微或無肝臟壞死炎症以及沒有或僅有緩慢的肝纖維化，此狀態下HBeAg自發陰轉的幾率較小，且有很高的傳染性。當前我國乙型肝炎的流行病學特徵根據衛生部2008年4月公佈的全國流行病學調查報告：1~59歲乙肝的H

4、BsAg陽性率為7.18%。約9300萬人；5歲以下人群為0.96%，5~14歲人群為2.42％，15~59歲人群達8.57%[1]。大體分佈趨勢是南方高於北方。廣東的資料顯示：HBsAg陽性率為16.5%（感染率為42.8%）；香港則為9.6%（感染率為45.1%）；廣州，7~14歲組的HBsAg陽性率24.01%，而農村又顯著高於城市，農村人群出現HBsAg攜帶狀態的時間較城市更早（一般在5歲之前）[2]。近年來由於新生兒HBV疫苗計劃免疫，母嬰傳播比例下降，但醫源性傳播、性傳播及腸道外傳播（如靜脈內注射毒品等），出現HBeAg陰性乙肝增多，但HBV變異株增加等[3]。1.2慢

5、性HBV攜帶與肝硬化和肝癌的關聯性中國江蘇省海門市一項隨訪11年的前瞻性隊列研究結果提示，HBV感染者的病毒載量與肝癌及慢性肝病的死亡率有關[7]。臺灣一項大型前瞻性研究結果提示：30歲以上、持續HBVDNA高水準的慢性HBV攜帶者，相關肝硬化和肝癌的發生率與HBVDNA呈生物梯度的關係，即HBVDNA水準越高，肝硬化和肝癌的發生率越高；HBVDNA是獨立於HBeAg狀態和ALT水準的危險因數，持續高病毒載量的患者，疾病進展的風險最高[8]。REVEAL研究結果亦認為，HBVDNA是乙肝疾病進展的獨立預測因數，肝硬化發生率隨着HBVDNA水準的升高而增加[9]。R.E.V.E.A.

6、L：病毒載量高與肝硬化發生率增加相關R.E.V.E.A.L：病毒載量高與HCC發生率增加相關ALT正常（一般為＜40U/L）通常被認為無肝炎活動。但已有研究表明，ALT處於正常範圍的慢性HBV攜帶者相較於HBsAg陰性人群，仍有疾病進展的風險。香港3233例CHB患者進行長期隨訪發現：相對於ALT＜0.5×1個正常值上限（upperlimitsofnormal,ULN），處於ALT（0.5~1）×ULN的患者風險增加，處於ALT＞（1~2）×ULN的患者風險最高[11]。REVEAL研究隨訪3635例CHB患者，有原發性肝癌風險的患者中94%ALT＜45U/L[12]；3582例C

7、HB患者中有肝硬化風險的患者93.5%ALT＜45U/L[13]。加拿大慢性乙型肝炎治療指南[14]根據醫保參保人員因肝病死亡的案例進行資料回顧，發現當ALT＞0。5×ULN時，患者發生相關肝病並導致死亡的比例隨ALT水準的升高而增加，推薦ALT正常值上限應為男性30U/L、女性19U/L研究發現，有15%~40%的慢性HBV攜帶者在病程中發生肝硬化和肝癌[15]。1.3主要指南的建議觀點目前，只有兩類抑制HBV藥物的療效得到公認：干擾素和核苷（酸）類似物。然而，干擾