航空-事故分析-2演示教学.ppt

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1、航空-事故分析-2事故调查介绍事故调查的组织事故调查程序事件链模型民航是一个复杂的“人、机、环境”巨系统人机环境人机环境系统模型1972年ElwyhEduwards教授提出了SHEL模型[9]，确定了人为因素的基本要素－软件（Software）、硬件（Hardware）、环境（Environment）和生命件（Liveware）。1975年FrankHawkins对SHEL模型进行重要的发展和完善，建立了各要素之间的相互关系，并给出包括各元素、各元素关系及相互配合界面形象图形，SHEL模型从此广泛应用在航空人为因素分析中。

2、开创了航空人为因素研究的基础。人为因素分析模型SHELModel人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素－软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)是采用简化方法来认识复杂系统。SHEL模型是1972年由爱德华兹教授提出，1975年霍金斯提出修改框图。人为因素分析模型ReasonModel触发DEFENSES事故InstitutionOrganizationProfessionTeamIndividualTechnical规定不合理缺乏规章非标准程序设备失

3、效无交叉检查设备知识不足心理素质问题技术差心理/技术知识防错措施飞机与设备程序决策/管理人为因素分析模型ReasonModel潜在问题LatentFailures（潜在故障）潜在问题（潜在故障）潜在的问题（潜在故障）防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为摘自Reason(1990)事故和损伤出现的问题ActiveFailures（主动故障）REASON模型（“瑞士奶酪”人为差错模型〕因果事故链理论出现的问题扫视仪表出错在仅VMC情况下进入IMC不安全行为摘自Reason(1990)防线被突破或缺

4、少防线运行系统的失效潜在的问题CRM差失去情景意识防线被突破或缺少防线不安全行为的前提不安全行为AdaptedfromReason(1990)出现的问题扫视仪表出错在仅VMC情况下进入IMC运行系统的失效潜在问题训练大纲有缺陷机组搭配不当潜在的问题CRM差失去情景意识防线被突破或缺少防线不安全的监督不安全行为的前提不安全行为摘自Reason(1990)出现的问题扫视仪表出错在仅VMC情况下进入IMC运行系统的失效潜在的问题过分缩减成本提升政策不完善潜在问题训练大纲有缺陷机组搭配不当潜在的问题CRM差失去情景意识防线被突破或

5、缺少防线组织因素输入资金不足缺乏合格的飞行员不安全的监督不安全行为的前提不安全行为摘自Reason(1990)事故与损伤撞山出现的问题扫视仪表出错在仅VMC情况下进入IMC运行系统的失效Reason理论与传统的分析方法的区别：传统的分析方法Reason操纵者系统发生了什么责任处罚为什么边缘核心潜在问题LatentFailures（潜在故障）潜在问题（潜在故障）潜在的问题（潜在故障）防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为摘自Reason(1990)事故和损伤出现的问题ActiveFailures（

6、主动故障）REASON模型（“瑞士奶酪”人为差错模型〕因果事故链理论偶然习以为常认知差错决策差错技能差错违规差错不安全行为不安全行为违规偶然习以为常认知差错技能差错不安全行为不安全行为差错决策差错决策差错依据规则作出的决策-不正确的程序选择性决策-基于知识围绕问题作出的决策-解决问题违规偶然习以为常认知差错决策差错不安全行为差错技能差错技能差错注意力不集中-目视扫视失败-无意的操纵记忆错误-遗漏检查单上的项目-遗漏程序中的步骤杆舵技能不安全行为违规偶然习以为常决策差错技能差错不安全行为不安全行为认知差错差错认知差错(由于)

7、距离,高度,空速判断错误失去空间方向感视觉幻觉偶然差错认知差错决策差错技能差错不安全行为不安全行为违规习以为常习以为常(违反)(习惯性的违反规定，并得到管理者的宽恕)违反指令/规章/SOP（标准运行程序）-空中出现警戒灯后没有检查飞机高度-违反机组SOP限制的低于500英尺的飞行-没有遵守NATOPS-载运旅客进行夜间训练-决定在边缘天气条件下使用VFR-没有使用ATC的雷达咨询-任务的简令和限制不充分-不具有有效性资格没有遵守简令不具完成任务所需的有效性/资格不适当的程序不安全行为技能差错习以为常认知差错不安全行为违规偶

8、然偶然(孤立的违反规定，未得到管理者的宽恕)违反NATOPS/规章/SOP（标准运行程序）-执行未授权的特技飞行-穿越峡谷飞行-没有完成飞行的性能计算-不适当的起飞技巧-没有获得有效的天气简令接受不必要的危险不具完成任务的有效性/资格超过航空器限制决策差错差错个人的准备状态机组资源管理不善生理状态差身体