广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版).pdf

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1、广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）第一部分临床护理质量指标指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注1.高危药物外渗的所有使用C1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物患者静脉使用高危药物发生外渗的例数指标或高危药发生率（%）或例次类以上高危进入静脉管腔以外的周围组织；2.×10例次下物外渗=药物的患者依据中国药学会医院药学专业委员到发生高风险患者总人数0降会2012年3月公布的19类及13种率（%）高危药品目录。或使用高危药物发生外渗患者例次/月2.输血/输液反应例所有使用输1.患者在输血过程中或

2、之后，发生了例次下降次血/输液治与输血相关的新的异常表现或疾病，疗的患者包括溶血性和非溶血性两大类临床症输血/输液反应的住院患者例次/月状；2.符合根据医疗ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。3.非计划拔管发生所有置管1.非计划拔管是指停留管道的患者，置管病人非计划拔管例次指标或例率（‰）或例次（胃管、气未达到拔管指征而将导管拔除或导非计划拔管×1000次下降发生率（‰）=□胃管□气管插管管插管、中管意外脱出；2.依据《临床护理技术导管留置总日数□中心静脉导管□心静脉导规范》P461判断危险程度分类。引流管

3、□尿管管、引流管、或：置管病人非计划拔管例次/月尿管）的患者-1-/21指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注4.导管相关血所有使用血1.导管相关血流感染（CLABSI）是指带导管相中心静脉插管患者中血流感染人数指标下降流感染管内置管的有血管内导管或者拔除血管内导管48小关血流×1000=感染发（CLABSI）发住院患者时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴患者中心静脉插管总日数生率生率（‰）有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表（‰）现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血

4、培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)和《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2010]187号）3.《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T433-2013)。5.尿管相关泌所有使用导1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48尿管相尿道插管患者中泌尿道感染人数指标下降×1000尿系感染尿管的住院小时内发生的泌尿系统感染；2.《医院感关泌尿=系感染（CAUTI）发患者染监测规范》(WS/T312-2009)

5、和《导尿患者尿道插管总日数发生率生率（‰）管相关尿路感染预防与控制技术指南》临（‰）床诊断和病原学诊断标准。6.手术相关肺所有手术后1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.手术相肺部感染的总例数指标下降×100部感染发生率患者,特别依据临床医学诊断标准。如胸X片、血关肺部=（%）是胸部手术象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的感染发住院手术患者的总数生率或术后未能住院患者。（%）及时活动的患者改善标准备注指标名称选择对象判断及依据计算公式7.患者入院前已有所有入院的患者，1.入院时患者已有1-4级患者入患者入院前已有

6、压疮的总例数指标下降×1000压疮（‰）包括患者有一处或压疮或怀疑深部组织损院前已=多处的各级压疮的伤、无法界定压疮；2.有压疮住院患者人数（‰）总例次《压疮评估护理记录表》；3.ICD10褥疮诊断。8.压疮高风险患者所有病情危重、意1.《临床护理技术规范》压疮高属高风险患者评估阳性例数指标上升×100评估率（%）识障碍、瘫痪/截P441压疮危险因素评估风险患=瘫、感觉障碍；运表进行评估，分值属高者评估入院时评估高风险患者人数率（%）动障碍；营养不良、风险患者；2.压疮危险因贫血、浮肿、大小素评估表：包括便失禁、出

7、汗；导Waterlow压疮危险因素管、支架或石膏外评估表、Braden压疮危固定者，医源性限险因素评估表和Norton制体位，以及高齡压疮危险因素评估表。老人等患者-3-/21指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注9.住院患者所有住院期间发生压1.患者局部组织长期受压，影住①院患者有一处或多处压疮的患者人数指标下降×1000或高风险患疮患者，不包括手术中响血液循环，导局部皮肤和皮或高风险=者压疮发生发生的压疮患者下组织发生持续缺血、缺氧、患者压疮入院时评估属高风险患者例数发生率率（‰）营养不良而致组织溃烂坏

8、死；（‰）住院患者或2.依据临床护理技术规范P446有一处或多处压疮的患者人数高风险患者×1000压疮的分期进行判断；3.医学=压疮发生率诊断（ICD10.L89）。（‰）住院患者例数10.住院患者所有手术患者住院患者手术室发生压疮是指住院患者手有一处或多处压疮的患者例数指标下降×1000手术室压疮患者手术过程中局部组织受压术室压疮发=发生率（‰）导致压疮。