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1、机械通气常识机械通气的适应症各种可引起呼吸衰竭的预见性过程引起呼吸衰竭状态的各种原因各种可引起呼吸衰竭的预见性过程患者虽未发生呼吸衰竭，但以病理过程的进展预计将发生呼衰。围手术期：心胸、严重COPD的腹部手术后长时间重度休克，严重头部创伤各种危重病人（包括MODS）呼吸功能进行性减退，短期难以恢复者减轻心血管系统负荷、减少呼吸功。引起呼吸衰竭状态的各种原因存在引起不能完成通气(泵衰)或不能完成换气（肺衰），导致机体缺氧和/或二氧化碳潴留的各种原因。PaO2↓40～60;PaCO2↑45～90对不同病种而言,其上机指征不尽相同。应在综合分析临床表现和相应的辅助
2、检查后作出判断：病因，意识、呼吸和血气21意识不清者伴呼吸频率、节律的改变而需上机22 呼吸形式的变化除呼吸频率、节律的改变外，存在呼吸肌极度疲劳、严重气道阻塞或氧合严重障碍征象时。ａ.呼吸肌已处于极度疲劳状态胸部与腹部在呼吸时呈现不同步或反常运动；辅助肌参与ｂ.严重气道阻塞：严重呼吸困难（主观、呼吸频率、节律的改变，辅助呼吸及气道高阻力）c.氧合严重障碍：呼吸严重窘迫,以上情况如在短时间内不能设法使之缓解,呼吸衰竭将难以避免,应做好上机的准备。23 动脉血气的变化不同疾病、患者对缺氧和(或)ＣＯ2潴留的耐受程度不同,难有绝对界值。ａ.ARDS:FIO2>5
3、0%,PaO2<60mmHg;PaO2>60mmHg,但PaCO2>45mmHg或pH<730PaO2/FIO2<200mmHgｂ.支气管哮喘:PaCO2>45mmHg以前因哮喘严重发作致呼吸停止曾气管插管者；在使用糖皮质激素的情况下。ｃ.COPD:肺性脑病PaO2<40mmHg；PaCO2>70～80mmHg或ｐＨ<730当然，动态变化对判断最为重要,呈进行性恶化更有意义。此外,上机时机宜早。如果上机时机延迟,全身各脏器会因缺氧和(或)ＣＯ2潴留而受到损害,将直接影响机械通气的效果和病人预后。（二）、禁忌症气胸及纵膈气肿未行引流者、肺大泡大咯血急性心梗、重
4、度出血性休克未纠正。机械通气对生理功能的影响呼吸通气、换气改善缓解呼吸疲劳/呼吸肌依赖VAP/VALI循环回心血量减少低血压改善左心衰肺水肿其它系统1、对呼吸功能的影响1．1、对通气功能的影响正压通气提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的粘、弹性阻力,把一定大小的潮气量按一定频率送入肺内,改善肺通气。1．2、对换气功能的影响正压通气通过送入较大VT和应用PEEP,使吸、呼气末的肺气容积增加,改善局部通气功能不良和使肺泡萎陷的肺区复张，气体交换面积增大,从而使弥散和Ｖ/Ｑ比改善,肺内分流减少,换气改善。根据病情需要调节吸氧浓度,维持肺泡与肺毛细血管之间较
5、高的氧分压梯度,有利于气体的弥散。以上环节改善换气功能。1．3、减少呼吸功耗减少呼吸功耗的环节：替代呼吸肌做功；对气道机械性扩张气道降低阻力；萎缩的肺泡复张、肺水肿减轻,触使肺顺应性改善,呼吸功耗得以降低；通过应用镇静剂或肌松剂以抑制自主呼吸,可减少呼吸功耗：正常时5%、呼吸困难时25～50%、应用镇静剂（0.05mg/kg*h吗啡）9%。1.4、机械通气可能的副作用气道建立、开放；正压通气带来的副作用有：（1）、气道建立的相关性并发症气管插管期间并发症：心跳停止、气胸、肺不张、自行拔管喉插管后并发症：喉水肿、溃疡、出血，上气道阻塞、声嘶，鼻窦炎、误吸，躁动
6、。气管切开有关并发症：气管食管瘘、气管狭窄。（2）、气道开放：机械通气相关性肺炎VAP的发病率高低各家报道不一。大多数作者报告，MV并发VAP在20%~50%之间，并随机械通气天数增加，发病率增多。VAP细菌分内源和外源性：室内空气、管道和“手”细菌污染吸入；口咽部常住菌下移。胃肠道菌群在MV时也可向上移行进入下呼吸道和肺部，特别同时为预防应激性溃疡使用制酸药、H2受体拮抗剂可使VAP增加。（3）、通气不足或过度：通气机参数或模式调节不当；病人自主呼吸与通气机不协调/通气频率过快（参数、自主呼吸、中枢通气驱动）；通气机故障、气源压力不足，通气机管道系统漏气；
7、病人寒战、发热、抽搐、烦躁，机体代谢率增加或过多喂食碳水化合物，机体产生CO2增多，使原来设置的每分通气量相对不足。（4）、机械通气相关性肺损伤（4）、气道压与气压伤气道压包括PIP、Pplat，Paw和PEEP。研究表明：PIP＞40cmH2O，可致弥漫性肺损伤，气胸发生率也明显增加。研究表明：PIP＞40cmH2O，气胸发生率明显增加；高PIP引起弥漫性肺损伤，因其使肺泡过度扩张，肺泡-毛细血管屏障受损，通透性增加致液体、蛋白、电解质等小分子物质大量漏出。进一步研究显示：Pplat可反映机械通气时肺泡内压，因为VILI大多发生于肺泡，Pplat＞30～3
8、5cmH2O易发生VALI危险性。机械通气相关性肺损
