科内护理业务查房教学提纲.ppt

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1、科内护理业务查房病情概况主要症状：咳嗽、咳痰、喘息10+天。病情概况阳性体征：（视、触、叩、听）T37.5℃，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg步入病房，无力体型，呼吸急促，叩诊双肺呈清音；双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。病情概况心内科专科主要阳性体征：双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率65bpm，律不齐，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间隙内。病情概况既往史：体健.个人史：生于永川，社会经历无特殊，生活中无不良嗜好，无疫区接触生活史，无不洁性生活史。丧偶，月经（?），绝经后无阴道流血。足月顺产4(1子3女）,早

2、产0，流产0。配偶因喉癌去世，存活子女体健家族史：否认家族中遗传病、传染病病史，父母、婆婆爷爷、兄弟姊妹无类似疾病病史。父母已故（具体不详）。病情概况主要阳性辅助检查结果：心电图：心房颤动。胸片：慢性支气管炎、肺气肿征。我院头颅MRI（2015-7-14）右侧顶叶局部脑梗死，脑萎缩。血常规、CRP:WBC9.90×10^9/L↑、NEU%79.80%↑。N-端脑利钠肽前体BNP:NT-ProBNP1794.00pg/ml。肝功、肾功、电解质未见明显异常。血脂:LDL`3.58mmol/L↑、CHO7.34mmol/L↑，随机血糖GLU8.74mmol

3、/L↑。胸部CT+上腹部CT提示：右肺中叶少许炎变；慢性支气管炎、肺气肿征；左冠状动脉局部钙化，提示冠心病征象；脂肪肝征象，右肾囊性结节病情概况主要治疗措施：（护理级别、有无监护、有无吸氧、具体药物、饮食、有无记录尿量、血压监测、会诊等）一级护理，心电监护，吸氧，予以多索茶碱、甲强龙解痉平喘、小牛血蛋白改善脑代谢、丹参川穹嗪改善循环。于2015年07月16日患者心悸、头昏明显，行心电图可见长RR间隙，心电图提示窦性停博，故考虑病态窦房结综合征，问患者数年前受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽程度较剧，咯少量白色泡沫痰，上述症状反复于感冒后发作，每年持续三月以上

4、，听诊双肺呼吸音低，闻及明显哮鸣音及少量湿罗音，故考虑诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，治疗上加用美洛西林钠抗炎，余继续予以解痉平喘、改善脑代谢、改善循环治疗。2015年07月17日在局麻下予以患者行了冠脉造影术，行左、右冠脉造影示：左冠状动脉主干未见明显狭窄；前降支近段向心性管状狭窄80%；回旋支中段向心性管状狭窄90%；右冠近段向心性管状狭窄30%。冠心病诊断明确。术后予以抗凝、改善循环、平喘、抗炎等治疗。2015年07月17日患者试停用异丙基肾上腺素后，患者再次出现窦性停博，继续予以泵入异丙基肾上腺素，拟予以患者行永久性起搏器植入术后，择期再行冠

5、脉支架植入术。2015年07月18日术后第一天，患者仍诉喘息、气促不适，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，精神、食欲尚可，大小便正常。查体：HR73次/分，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率73bpm，律不齐，双下肢无水肿。患者肺部感染较重，继续予以抗炎、抗凝、改善循环、平喘等治疗2015年07月21日患者在局麻下行了临时性及永久性心脏起搏器（单腔）安置术，放入临时起搏电极至右心室心尖部，调整电极位置，测定起搏阈值、感知功能至正常，固定电极，并设定频率50次/分，输出6mV。术后1.心电监护；2.平卧72小时，砂袋压迫24小时，左上肢制动72小时

6、；3.术后抗生素抗感染、平喘、祛痰等治疗。2015年07月22日辅助检查：糖化血红蛋白:HBAIC8.60%↑。血糖:GLU7.60mmol/L↑。血常规正常。患者复查空腹血糖高，糖化血红蛋白偏高，诊断2型糖尿病；予以监测血糖，加用盐酸二甲双胍降糖治疗，加强抗炎治疗，继续予以平喘、解痉、祛痰治疗。目前患者诉偶有咳嗽、无咳痰，喘累明显好转，精神、食欲可，大小便正常。查体：双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率73bpm，律齐，换药见手术切口无渗血及渗液，无红肿，切口周围未见血肿；切口处定时换药，生命体征平稳。患者目前病情平稳，病情概况家庭和社

7、会支持：（家庭是否和谐对病人的关心与否、经济状况、家人和病人对疾病的认知度）因患者家庭和谐，对患者关心，经济状况一般，家人及患者对疾病的认知度欠佳基本生理和心理1、神志：清楚生命体征：T37.5℃，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg2、基本生理：饮食：正常大小便：正常睡眠：睡眠稍差活动情况：入院初卧床休息时即感心累、踹息不适，现轻度受限自理能力：需协助3、心理状况：患者较焦虑。精神状态：好安全风险评估1、生活方面：跌倒：可能压疮：/坠床：可能走失：/烫伤：可能自杀：/非计划拔管：可能2、病情突然加重（严重危急并发症）：电极脱位移位,

8、气胸：胸闷、憋气,心肌穿孔、心包填塞（凶险）伤口出血，囊袋血肿,囊袋及伤口感染3、用药安全：阿司匹林、氯比格