意识障碍脑梗出血教学提纲.ppt

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1、意识障碍脑梗出血概述意识障碍意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射到双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识障碍。概述昏迷(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。临床表现意识水平下降意识障碍意识内容（认知功能）改变临床表现嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷意识水平下降的意识障碍觉醒程度的分类及其临床表现(1)觉醒程度的

2、分类及其临床表现(2)分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍的分级及鉴别要点临床表现意识模糊谵妄伴意识内容改变的谵妄意识障碍伴意识内容改变的意识障碍意识模糊（confusion）比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍（时间、人物、空间定向）伴意识内容改变的意识障碍谵妄(delirium)兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态

3、较意识模糊严重定向力和自知力障碍感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，谵语见于急性感染高热期、药物中毒、酒精中毒病因颅脑疾病颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫病（如脑囊虫病）颅内占位性病变：脑瘤、血肿脑血管病：脑出血、SAH、脑梗死颅脑损伤：原发性脑干损伤癫痫：原发性、继发性病因全身疾病重症感染：中毒性痢疾、败血症内分泌及代谢障碍：糖尿病昏迷、水电紊乱、酸碱失衡各系统疾病：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症脑病等心血管疾病：阿—斯综合症、休克外源性中毒：有机磷、CO、乙醇物理或缺氧性损害：中暑、窒息、触电。1首先应注意生

4、命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等2采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环3迅速作做出病因诊断诊断与鉴别诊断诊断思路正确诊断病史及症状辅助检查体格检查神经系统检查意识障碍的诊断思路无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动减弱或消失。反射活动受高级中枢控制，锥体束以上有病变

5、时，反射活动失去抑制，出现反射亢进。根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。解剖基础反射弧感受器传入神经中间神经元传出神经效应器一、浅反射一浅反射1角膜反射（cornealreflex）角膜反射反射弧：损伤定位：直接与间接角膜反射皆消失：见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失、间接反射存在：见于刺激侧面神经瘫痪（传出障碍）直接反射存在、间接反射消失：见于刺激对侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人角膜反射一浅反射二腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁

6、皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩反射弧：胸7~8、胸9~10、胸11~12腹壁反射损伤定位：意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。胸髓11-12节上部腹壁反射消失中部腹壁反射消失下部腹壁反射消失胸髓7-8节胸髓9-10节腹壁反射腹壁反射一浅反射3.提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓1-２节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。提睾反射

7、双侧反射消失见于腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。二深反射刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。二深反射1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-6节。肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射二深反射2.肱三头肌反射(tricepsreflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓

8、7-8节。肱三头肌反射肱三头肌反射二深反射3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5-6节。桡骨膜反射桡骨膜反射二深反射4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、