[精品]“住院病人”对服务体会与满意程度调查表.doc

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1、“住院病人”对服务体会与满意程度调查表II尊敬的患者朋友:您好！为进一步提高医疗质量和确保病人安全，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调杏。对每个题目中您愿意的答案，在相应的序号上打“即可。涉及您个人隐私的内容将按照《统计法》予以保密。填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢!1.请问您这次住院，是以下哪种情况？【多选】1.门诊后住院2.急诊后出院3.其他医院转入4.医院派人护送5.其他（请注明）2.请问您选择该院门诊看病，考虑的因素是以下哪种？【乏选】1.就近方便2.技

2、术较高3.医院名气大4.候诊环境好5.服务态度好6.专家多7.设备先进8.收费合理9.院内有熟人10.其他3.您的职业是属于下列哪种？【多选】企业事业机关农民离退休下岗学生商业木市外省市外企其他性别男性口女性口年龄18以下口18〜60岁口60岁以下口4.请问您初入病房时，护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境、注意事项?□5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意5.病房护士是否主动向您介绍过谁是您的主管护士和主管医生？□5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意6.医生在给您诊断后，

3、是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用等征求过您的意见?□5很满意口4满意口3—般口2不满意口1很不满意7.当您去做CT口、核磁口、彩超口检查时，对预约时间、及时出报告的服务满意吗？□1很不满意□5很满意口4满意口3一般口2不满意7.1给您做查检时叫过您的姓名吗？□5很及时口4及时口3—般口2不及时8.您住院需要做化验检查时，是否能够及时得到服务，您满意吗？□5很满意口4满意口3一般口2不满意8.1给您做检查时叫过您的姓名吗？□5很及时口4及时口3一般口2不及时9.您住院需要手术时，医生是否能够及时安

4、排手术？【未手术者可不填】□5很满意口4满意口3—般口2不满意□1很不及时□1很不满意□1很不及时□1很不满意10.请问在手术（含介入治疗）前，您对主治医师的以下告知是否满意？【未手术者可不填】10.1手术目的口5很满意10.2手术风险口5很满意10.3预计费用口5很满意10.4自费材料口5很满意10.5进手术室时护士叫过您的姓名吗？□5很满意□4满意□4满意□4满意□4满意□3一般□3一般□3一般□3一般□2不满意□2不满意□2不满意□2不满意□1很不满意□1很不满意□1很不满意□1很不满意问过您做什

5、么部位的手术吗?□4满意口3一般口2不满意□1很不满意10.6手术前麻醉医师来看过您吗？您对他告知的谈话满意吗？11.请问您在住院期间，11.1知情同意11.2参与医疗决策11.3清楚支出费11.4保护隐私权主管医生或护士是否告诉过您以下病人应有的合法权利?□5很满意□5很满意□5很满意□5很满意□4满意□4满意□4满意□4满意□3一般□3—般□3一般□3一般□2不满意□2不满意□2不满意□2不满意□1很不满意□1很不满意□1很不满意□1很不满意12.您的主管医生每天查房的情况是以下哪种？【单选】□5每

6、天多次巡视口4每天二次口3每天一次2隔天一次口1不查房13.您住院后第几天接受上级医师或者科室主任第一次查房？属于以下哪种？【单选】□5住院当天口4住院第二天口3住院第三天口2一周口1未见到14.给您服药时叫过您的姓名？告知注意事项吗？□5很及时口4及时□3-般□2不及时□1很不及时15.给您打针时叫过您的姓名？告知注意事项吗？□5彳艮及时口4及时□3一般□2不及时□1很不及时16.当您病情发生变化时值班人员能及时赶到吗？□5很及时口4及时□3-般□2不及时□1很不及时17.您对住院期间的膳食服务满意吗

7、？□5很满意口4满意□3一般□2不满意□I很不满意18.请问您对我院的卫生间清洁程度满意吗？□5很满意口4满意□3一般□2不满意□I很不满意20.请问您对在病房里安静休养总体印象如何？□5很满意口4满意□3-般□2不满意□1很不满意21.请问在您转院或者出院时，医生是否

8、可您提供了病情摘要及出院须知？□5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意22.请问您住院期间能否收到收费的明细清单？或有关费用的杏询？□5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意23.在遇到问题时，您知道该院的投诉渠道吗（投放

9、电话口意见箱口接待部门口）24.当您的亲友患病时，您愿意推荐介绍他（她）到这所医院去看病吗？□5很满意口4满意口3一般口2不满意口1很不满意25.您对该院医护人员在廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以权谋私方面满意吗？□5很满意口4满意口3—般口2不满意口1很不满意26.您对这所医院在当前开展的“医院评审”活动中，在医院服务方面改善情况满意吗？27.您对该院有哪些方面的建议、要求？最不满意的事情是什么？（可另附页）感谢您提供了宝贵的意见与建议，谢谢