易混淆药品分析报告.doc

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1、95年度易混淆药品分析报告药剂科李国圣药师一、前言根据JCAHO（TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization）2006年病人安全目标之三：Improvethesafetyofusingmedications（改善用药的安全）中提到限定医院内同一药品不同浓度之品项数并订定规范、每年至少检视及确认一次医院内使用药品中，外观相似或发音相似的药品清单，并需采取因药品外观相似或发音相似导致混淆错误的防范措施。药事人员属于整个医疗团队的一分子，我们亦应积极面对及解决有关用药疏失的问题。

2、二、用药安全作业对易混淆药品的要求根据2006年新制医院评鉴基准查核表－3.4.1.1确立病人身份、疾病部位、检体、药品、卫材等之识别方法及步骤之3应订有药品外型或药名类似之危险性药品的取用管理，如：取用类似药品时以照片档案或卡片唤起注意。医院评鉴基准查核表－3.4.1.3对于各种可能发生医疗不良事件之情境，订定预防措施及建立因应对策之2药柜内的安培（Ampoule）药剂的放置，有防止取错药剂之设计。医院评鉴基准查核表－3.8.2.1应有药品识别方法、步骤、及作业程序之1应订有药品外型或药名类似之药品的采用管理，例如：采用类似药品时以照片档案或

3、卡片唤起注意。医院评鉴基准查核表－4.6.2.3调剂及药品保管处所之药品应妥善管理及保存之4药品名称、外观或外包装相似之药品，应分开放置并作明确标示。此外卫生署之药事安全作业指引-调剂作业-建议事项之1.近似(名称、外型等)药品分开存放。药事安全作业指引-领（给）药作业-建议事项之4.医院常备药品集内建议注明药品外观(形状、颜色)。药事安全作业指引-库储管理作业-安全指引之4.进用药品应避免容易混淆的近似名称。由此可知国内各界对用药安全问题之重视。三、调配疏失之类型与预防措施天主教圣马尔定医院药剂科（以下简称本科）利用特性要因图（简称鱼骨图），

4、分析调剂时易造成混淆之类型可分为下列6种：对象错、品项错、数量错、剂量错、标示错及处方错，并分别实施预防措施（如表一），其中处方错为医师之权责范围，故不在本文中讨论。四、资料搜集与分析调配疏失原因中品项错的部分被归纳为：相同品名但不同剂型；相同品名但不同剂量；相同成份但不同商品名；前缀或字尾相似；外观相似；用途或用法相似及放置位子相近等七个细项，其中前缀或字尾相似及外观相似分别与美国用药疏失通报系统之Sound-alike及Look-alikedrugs相对映。故我们将之定义为易混淆药品。95年1-12月逐笔登录由审核药师稽核出调剂药师调配错误

5、之数据，依品项错与数量错两大类加以归纳分析，其结果为：品项错占0.16﹪、数量错占0.36﹪，而品项错中：相同品名、不同剂型占0.0082﹪；相同品名、不同剂量占0.0079﹪；相同成份、不同商品名占0.0085﹪；前缀或字尾相似占0.054﹪；外观相似占0.022﹪；用途、用法相似占0.0051﹪；放置位子相近占0.010﹪，其中以前缀或字尾相似所占比例最高(如表二)。年度前12组易混淆药品明细表(如表三)。五、管理与改善措施根据2006年新制医院评鉴基准查核表－4.6.3.5提供适当之临床药学服务中第3点应执行调剂疏失的控管：1.切实实施调

6、剂疏失之预防措施、2.对调剂疏失有纪录及统计分析、3.对调剂疏失实时通知相关单位补正、4.有检讨改进、5.对改进成效有评估、6.有关调剂疏失作业之倡导。本科实施之管理措施如下：在部门日常管理中将处方调配错误率与给药异常件数列入KPI指针项目。有鉴于相同成分或品名但不同剂量或剂型之品项众多，故制成对照表，来进行教育训练及倡导。综合上述数据，每月由本科管理组组长于周四晨间会议中倡导，脑力激荡共同讨论改善措施，最后汇整成易混淆药品表（如表四所示）并制成图片文件供参考。六、结语「用药安全」仍为社会大众广泛重视的议题，期待所有药事人员群策群力，共同为用药

7、安全把关，以提高医疗质量。七、参考数据1.2006年新制医院评鉴基准查核表2.JCAHO2006年病人安全目标3.天主教圣马尔定医院「全院异常事件通报制度程序书」4.天主教圣马尔定医院「用药安全管理办法」表一、调剂时易造成混淆之类型与预防措施易混淆类型预防措施1.对象1-1.药品夹带1.体积小─使用铁夹错2.体积大─使用手提袋1-2.患者姓名相似1.询问患者姓名，确认无误1-3.领药号相近后再发药1-4.领药单错误2.适时询问相关资料1-5.医师看错病人2.品项2-1.相同品名、不同剂1.制表倡导错型2.制作图片文件2-2.相同品名、不同剂3.

8、剂型、商品名中文化量4.剂型、剂量反转至药名前2-3.相同成份、不同商面品名5.药名加注成份名、特殊标2-4.前缀或字尾相似记2-5.外观相似6.换药