安徽省护理文书书写规范解读ppt课件.ppt

《安徽省护理文书书写规范解读ppt课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、《安徽省护理文书书写规范》解读霍山县医院护理部指导思想与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性意义护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。教学、科研的重要资料。护理文书修订情况2010年版7节2013年修订15节第一节基本要求相同第二节体温单增加生命体征观察单（选择应用）第三节医嘱执行记录单增加备用医嘱书写要

2、求第四节危重患者护理记录单细化、具体化第五节手术护理记录单增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节各专科危重患者护理记录融合到第四节中第七节住院患者护理记录单增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单）2013年新增加项目评估单住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评

3、估单）2013年新增加项目专科单血透护理记录单。PICC穿刺记录单。急诊抢救护理记录单。健康教育评价单转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。护理会诊单。患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保人员住院医疗自付项目告知书。以病人为中心整体护理成人儿童通用入院护理评估记录单产科护理记录单1.产程观察护理记录单（含产程图）2.产科住院患者护理记录单儿科入院护理评估单新生儿入院护理评估单3.新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）霍山县医院护理文书书写要求根据等级医院评审对护理文书实时性及专业性的要求在2010版《安徽省护理文书书写要求》

4、基础上修订完善为贯彻落实卫生厅2013年新修订的《安徽省护理文书书写规范》制定2013年霍山县医院护理文书书写要求第一节基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见用红色墨水笔书写。签于书写者的左侧。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横

5、线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹第一节基本要求第一节基本要求5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录。具体到分钟。第二节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本信息。各医院可根据情况选择其中之一。我院目前仍用体温单。生命

6、体征观察单-病情预警第二节体温单楣栏填写手术后天数：自手术次日开始计数，用红色笔填写，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／39／4(用红色笔)，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃～42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新

7、的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。第二节体温单测量频次新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达

8、到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。体温曲线的绘制体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”