中南美洲国家签证申请报名表 编号：Z-中南美-130523.doc

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1、中南美洲国家签证申请报名表编号：Z－中南美－130523（如无信息，请填写“无”字。如表格位置不够，请另附页填写。若填写信息不全，资料将被退回。）1、申请人基本资料姓名：性别：国籍：出生日期：年月日出生城市：省市身份证号码（请同时提交身份证复印件）：曾用名：护照号码：护照签发城市：签证类型（打√）A参团旅游B商务C探亲D个人旅游护照签发日期：护照有效期：签证类型如果为A项参团旅游者，请列明团号及出发日期:巴西（）阿根廷（）古巴（）【注：请在所需前往国家处打√】过去五年内曾去过的国家及访问年份(一定要填写年

2、份。请勿使用洲名代替具体国家名称，例如：不能使用“欧洲”代替“德国”或“英国”等具体国家名称。)健康信息身高体重1、3、2、4、婚姻状况：（打√）A、已婚（结婚日期：年月日）；B、未婚；C、丧偶；D、离婚：（前任配偶姓名：结婚日期：年月日；离婚日期：年月日）2、是否持有其他国家有效签证？（是、否）如果回答“是”，请提供全部信息，如表格位置不够，请另附页填写。有效签证所属国家有效签证种类签证有效期3、是否曾被任何国家拒签过？（是、否）如果回答“是”，请提供全部拒签纪录，如表格位置不够可另附页填写。）曾被拒签

3、国家申请时间受理地使领馆申请签证类型1、年月日2、年月日4、是否去过中南美洲国家？（是、否）如果回答“是”，请提供全部纪录，如位置不够，请另页填写。曾经到访的时间停留天数目的年月日至年月日年月日至年月日5、工作与居住信息（在校学生请填写在读专业、学校名称及学校地址）工作单位（或就读学校）全称：职务（或专业）：在现单位任职时间：月收入：工作单位（或就读学校）地址：办公电话：手机号码：电子邮箱：邮编：永久住址：永久住址电话：永久地址邮编：现住址：现住址电话：现住址邮编：6、家庭主要成员情况关系姓名出生日期出生

4、地城市国籍工作单位（或就读学校）全称及地址（无业或退休人士请提供现住址）父亲母亲配偶子/女子/女7、是否有亲属定居于本次申请签证国家？如果回答“是”，请提供下列信息。如表格位置不够请另附页填写。关系姓名出生日期8、申请人学历情况（请填写初中以上的全部学历，如表格位置不够请另附页填写）学历就读时间学校名称学校地址专业名称博士年至年硕士年至年大学年至年高中年至年初中年至年9、申请人以往工作经历(顺序从近到远)任职时间工作单位全称单位地址单位电话职务主管人年月至年月年月至年月年月至年月10、是否有直系亲属同行？

5、（是、否）如果回答“是”，请提供下列信息。关系姓名出生日期申请签证类型11、如果曾到访过墨西哥，请提供以下信息：(非前往墨西哥人士不需要填写)墨西哥入境城市：入境日期：年月日所持入境证件类型：（例如：因公或因私护照）入境证件有效期：年月日本人保证以上填写内容真实，并无任何疏漏、错误或虚报，如因资料不全而造成的一切后果均由本人承担。本人已阅知并无异议。申请人签名：___________日期：________________营业点：______________营业点经办人：______________