肝脓肿合并肝内胆管结石护理查房ppt课件.ppt

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1、肝脓肿合并肝内胆管结石病例肝脏外科1实习生：**（南京中医药大学）2012年8月5日护理查房目录1.病史简介2.护理评估3.护理诊断4.护理措施5.健康教育病史简介姓名：******职业：农民性别：女工作单位：无年龄：68岁婚姻：已婚住址：江苏溧水洪蓝镇陈卞村供史者：患者本人出生地：江苏民族：汉入院日期：2012-07-2516:37记录日期：2012-07-2516:44病史简介主诉：右上腹痛伴发热6天现病史：患者6天前无明显诱因的情况下出现右上腹痛，呈持续性，初为不剧烈隐痛，伴恶心，无呕吐，无放射痛，弯腰及体位改变疼痛无缓解，无

2、腹胀，有发热，热峰热型不详，最高体温达39.0℃，先于乡镇卫生院治疗（具体不详），未见好转。2012-07-24日凌晨仍有热，腹痛，轻微腹胀，伴恶心，未呕吐，遂于溧水县人民医院就诊，查CT提示：肝左外叶低密度灶；肝内胆管结石伴肝内胆管扩张；入院后给予抗炎、抑酸、补液等治疗。24号约13：15突然出现意识模糊，呼之不应，体温为41℃，给予地塞米松、平衡液等治疗，神智转清，25日早晨体温恢复正常。病程中患者一般情况尚可，生命体征较平稳，无咳嗽咳痰，无呕血便血，食纳较差，睡眠尚可，二便正常。病史简介既往史：患者否认“伤寒、肝炎、结核”等慢

3、性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认药物食物过敏史，有胆囊炎病史，具体不详，未予手术治疗，否认其他重大外伤及手术输血史，预防接种随社会。个人史：患者出生居于原籍，久居当地。否认“日本血吸虫病”疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，适龄婚育，育有子女2人，子女及配偶均体健。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。病史简介体格检查T：36.8℃，P:72次/分，R：18次/分，BP：119/69mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，出血点及蜘蛛痣，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，其他无异常。专科检

4、查上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝脾区叩击痛（-），移动性浊音（-）病史简介辅助检查——实验室检查病史简介CT检查提示（外院，2012-07-24）肝左叶低密度灶：脓肿？占位？肝内胆管结石、积气。胆囊萎缩、积气，建议MRCP检查，双肾囊肿可能；左肾静脉改变及左侧卵巢静脉增粗；胡桃夹综合征可能。X线：心肺未见明确异常，两肋膈角尚清晰。辅助检查——影像学检查病史简介入院初步诊断：1.肝脓肿2.肝内胆管结石诊治计划：完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌症，择日进行手术。目前暂给予抗炎、抑酸、纠正

5、电解质、补液等治疗。告知患者家属病情较重，密切观察生命征。目录1.病史简介2.护理评估3.护理诊断4.护理措施5.健康教育护理评估术前（1）健康史及相关因素1）一般情况：***68岁已婚女农民；2）腹痛的诱因：无明显诱因3）腹痛的性质：右上腹痛，呈持续性，初为上腹隐痛，不剧烈，无腰背放射痛，弯腰及体位改变疼痛无缓解4）既往史：有胆囊炎病史，具体不详，未予手术治疗，用药史不详。无慢性病、传染病、过敏史。护理评估术前（2）身体状况1）局部：右上腹痛，呈持续性，有压痛，无肌紧张及反跳痛，未及肿块，Murphy征阴性，腹平坦，未见腹壁浅静脉

6、怒张，无肠型及蠕动波，肝脾区叩击痛（-），移动性浊音阴性。护理评估术前（2）身体状况2）全身：T：36.8，P:72次/分，R：18次/分，BP：119/69mmHg。腹痛，轻微腹胀，伴恶心，未呕吐。有发热，具体热峰热型不详，最高体温达39.0℃。皮肤黏膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣。巩膜无黄染，睑结膜无苍白。护理评估术前（2）身体状况3）辅助检查：血红蛋白下降，WBC和NE比例上升，谷丙转氨酶和谷草转氨酶上升，CT提示肝左叶低密度灶，肝内胆管结石、积气。护理评估术前（3）心理和社会支持情况患者是68岁的农村妇女，职业是农民，接受教育较

7、少，对疾病认识不足，病人及家属对治疗和费用均存在担忧，但对治疗及护理尚配合。护理评估术后（1）手术情况：全麻，行部分肝切除+胆囊切除术。术中出血量400ml,尿400ml，补液量2000ml，引流管：腹腔引流管2根，留置尿管1根。护理评估术后（2）身体状况：术后生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，引流管通畅，病人疼痛尚能耐受，睡眠良好。没有出血、感染、瘘、血糖异常等并发症发生。护理评估术后（3）心理和认知情况：患者对治疗及护理较配合，经常翻身，在护士指导下进行功能锻炼。家属照顾细致，积极掌握健康教育知识。目录1.病史简介2.护理评估3.

8、护理诊断4.护理措施5.健康教育护理诊断术前疼痛体温过高焦虑知识缺乏护理诊断术后清理呼吸道无效自理能力的下降舒适的改变营养失调有脱管的可能有皮肤完整性受损的危险知识缺乏潜在并发症目录1.病史简介2.护理评估3.护理诊断4.护理措施5.