临床药学信息咨询登记表样板.doc

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1、临床药学信息咨询登记表记录人：咨询时间：咨询者咨询者分类咨询方式单位或地址姓名性别男女年龄岁电话医生护士药师病人病人家属研究生实习生其他电话来人网上书信其他（直接参与）咨询类别基本理论（）药理作用（）药动学（）药物选用（）用法（）用量（）相互作用（）配伍（）不良反应（）给药方法（）治疗方案（）疗程（）贮存（）服用注意事项（）联合用药（）药品基本信息：名称、价格、剂量规格、供应情况（）问题摘要：0.9%氯化钠注射液100ml静脉注射bid注射用奥美拉唑40mg静脉注射bid0.9%氯化钠注射液100ml静脉注射bid注射用头孢噻肟钠3.0g静脉注射bid0.9%氯化钠注射液100m

2、l静脉注射qd(冲管)葡萄糖氯化钠250ml连续静脉qd甘草酸二胺注射液30ml连续静脉qd5%葡萄糖注射液250ml连续静脉qd注射用还原型谷胱甘肽钠1.8g连续静脉qd0.9%氯化钠注射液250ml静脉注射qd注射用灯盏花素50mg连续静脉qd10%葡萄糖注射液250ml连续静脉qd促肝细胞生长素注射液120ug连续静脉qd10%葡萄糖注射液250ml连续静脉qd注射用门冬氨酸钾镁2g连续静脉qd注射用肌苷0.6g连续静脉qd维生素K1注射液3ml连续静脉qd参考资料药物临床信息参考新编药物学药物手册MIMS药学信息咨询系统国内期刊国外期刊指南其他答复摘要随访情况无随访临床药

3、学信息咨询登记表记录人：咨询时间：咨询者咨询者分类咨询方式单位或地址姓名性别男女年龄岁电话医生护士药师病人病人家属研究生实习生其他电话来人网上书信其他（直接参与）咨询类别基本理论（）药理作用（）药动学（）药物选用（）用法（）用量（）相互作用（）配伍（）不良反应（）给药方法（）治疗方案（）疗程（）贮存（）服用注意事项（）联合用药（）药品基本信息：名称、价格、剂量规格、供应情况（）问题摘要：参考资料药物临床信息参考新编药物学药物手册MIMS药学信息咨询系统国内期刊国外期刊指南其他答复摘要随访情况无随访