全身系统性疾病的肺功能表现.doc

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1、肺功能专家系列讲座—全身系统性疾病的肺功能表现2016-01-11 肺功能联盟呼吸功能检查及评估在呼吸系统疾病的诊治中有着及其重要的地位，而其他专科医师在临床实践过程中也逐渐认识到呼吸功能评估在本专科疾病中的重要性，由此根据本专业疾病特点针对呼吸功能检查也进行了探索，本文将就此对既往的研究作一回顾。一、心脏疾病在心脏疾病中对肺功能的研究始见于19世纪对心衰病人陈施氏呼吸的描述和探讨，上世纪的研究重点多在于肺功能在心血管疾病和慢性心衰中的应用。流行病学调查显示VC和FEV1的下降与缺血性心脏病的死亡率有密切关系，其确切机制尚不清楚。心脏疾

2、病可以直接影响肺功能，如降低肺的顺应性，也可间接起作用，如心输出量下降，可导致无氧代谢，进而影响呼吸功能。1.急性心衰1）对通气功能的影响：急性心衰时，如肺水肿仅限于肺间质，肺通气功能检查仅可出现轻度的肺容积下降，如出现肺泡水肿，则肺容积减少更为明显，可下降到预计值的40%左右，常先于X线改变出现，且通常需数周时间才能完全恢复，急性心衰还可造成支气管周围及粘膜水肿，气道神经反射异常，导致心源性哮喘，其与支气管哮喘在临床症状上有时较难区别，时间肺活量检查FEV1在心源性哮喘仅有轻中度的降低，PEF下降也较支气管哮喘程度较轻，通常在200L

3、/min以上，有助于两者的鉴别。2）对换气功能的影响：急性心衰可导致远端气道的关闭，通气血流比失衡，心输出量降低，使动脉血氧分压和血氧饱和度下降，肺泡动脉氧分压差增加，组织供氧障碍。既往认为急性心衰病人呼吸加快，血二氧化碳分压下降，但研究发现，相当多的患者可表现为高碳酸血症，至少出现一过性的血二氧化碳分压增高。2.慢性心衰1）对通气功能的影响：慢性心衰由于心脏增大压迫肺组织，以及心衰造成呼吸肌肌力减弱可导致限制性通气功能障碍，最大吸气压下降且与心衰严重程度相关，同时由于肺血管充血及肺组织水肿，也可使肺静态顺应性下降。虽然少数病人可有FE

4、V1/FVC下降，但与急性心衰不同，病人较少有阻塞性通气功能障碍的表现，但部分病人由于气道水肿，可有非特异性气道反应性的增高。2）对换气功能的影响：一氧化碳弥散量中度降低，KCO可以正常或降低，虽然慢性心衰肺毛细血管容积增加，但肺组织弥散膜的损伤更为严重，最终导致弥散功能下降。心脏移植虽可改善通气功能，增加肺容积，但由于心功能改善，肺毛细血管容积较原来减少，而弥散膜损伤在近期没有明显改善，因此部分病人弥散功能反而可能有小幅下降。3）陈施式呼吸与慢性心衰：陈施氏呼吸常见于重度慢性心衰病人，与循环时间延长导致化学刺激与通气反应延迟，及过度通

5、气导致PaCO2降低，接近呼吸暂停阈值有关。合并有陈施式呼吸的慢性心衰死亡率增加，预后变差，正压通气治疗可以改善预后，延长生存时间。4）运动试验与慢性心衰：随着心衰严重程度的不同，最大运动能力和最大耗氧量也受到不同程度的限制，慢性心衰病人对运动的通气反应也高于正常人，其潮气量减小，呼吸频率增加，VD/VT增高，死腔通气量增加，但患者肺泡通气量增大，PaCO2下降，无氧阈降低，DLCO也低于正常人。运动试验的结果有助于判断慢性心衰患者的预后，帮助判断进行心脏移植手术的时机，其中两个指标与预后生存率有较好的相关性：症状相关的最大耗氧量和通气

6、与CO23.心脏瓣膜病1）二尖瓣瓣膜病：由于患者呼吸肌肌力减弱、肺血管充血、肺组织纤维化及心脏增大等，其肺功能VC下降，由于肺血管充血，肺顺应性下降，呼气时肺泡压缩受到阻碍，因此RV增加，与VC下降相加，其TLC接近正常。此类病人与气道阻塞呼吸疾病病人的肺功能区别在于，虽呼吸困难症状较重，但时间肺活量包括FEV1/FVC仅轻度降低，且TLC无增高。二尖瓣病变患者可有非特异性气道反应性增高，且与肺血管充血严重程度相关，但其反应类型与COPD相似，不同于哮喘。虽然二尖瓣膜疾病肺血容量增加，但由于肺泡－毛细血管膜弥散障碍，两者相抵消，其DLC

7、O可轻度降低，KCO常在正常范围。患者在接受换瓣手术治疗后，其VC和FEV1仅有轻度改善，但RV可明显降低，气道反应性降低，DLCO则因肺血容量减少可有轻度下降。2）主动脉瓣瓣膜病：与二尖瓣瓣膜病不同，此类病人如肺动脉压无增高，其肺功能指标大多在正常范围，如出现肺动脉压增高，则其VC、TLC、DLCO可轻度降低，但其RV通常在正常范围。4.先天性心脏病1）左向右分流性疾病：如房缺、室缺等，其通气功能大致在正常范围，成年病人可有轻度限制性通气功能障碍，VC、TLC轻度降低，DLCO因分流的原因可有较大变化，因肺血流增加，DLCO和KCO增

8、加，房缺更为明显，如果合并肺动脉高压，因有效肺泡容积减少，增高的DLCO可回落，但KCO仍持续增高。2）右向左分流性疾病：如法乐氏四联症、艾森曼格综合征等，其通气功能可有轻度下降，可表现为限制性或阻塞性，D