内翻倒睫手术同意书

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1、淮北爱尔眼科医院眼科内翻倒睫矫正手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：临床诊断：治疗方法：麻醉方法：局麻手术医师；根据你的病情，你需要进行以上手术治疗（以下称手术）。该手术是只能改善外观，不能提高视力。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告之如下：1：麻醉意外。2：术中术后出渗血。3：手术后感染。4：过矫或者欠矫。5：眼睑闭合不全，暴露性角膜炎。6：手术后复发。7：手术后疤痕，影响外观。8：手术中损伤周围的组织，血管，或者神经及损伤角膜。9：切口不愈合或者延迟愈合。10：术中术后出现心脑血管意外。11

2、：术中术后不可能预计的其他意外情况。我已详细阅读以上内容，对医师和护士的告之表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做此手术。我明白该手术中，在不可预测的情况下，可能需要其他操作或变更手术方式，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在手术前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。患者签字：或监护人签字：患者关系：谈话医生：手术医生签名：年月日