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1、六经辨证治疗腰椎间盘突出症的临床体会娄绍昆(浙江温州)1 太阳病案 郑某,男,50岁,1995年9月20日初诊。慢性腰腿痛10年,时发时愈。近年来症状加剧,下腰部坠痛,臀部酸痛不适,以左侧为甚,行走时呈间歇性跛行。经Ｘ线拍片、ＣＴ检查,确诊为,“Ｌ4～5椎间盘中央型突出”,“退行性腰椎管狭窄症”。刻诊:形体消瘦,肤色苍白,腰腿隐痛麻木,不能直立,腰部前屈与后伸受限。下腰部及臀骶部压痛。时觉畏风、发热(体温正常)、自汗、头眩、纳呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黄短、下肢稍有浮肿,舌淡红,苔薄白水滑,脉沉缓无力。腹诊:腹壁浅薄,腹肌扁平拘紧,脐部悸动应手,少腹胀满。此案属太阳经腑合病。
2、营卫失调,风寒湿痹凝阻太阳经脉,水饮停滞太阳之腑。先予桂枝新加汤与五苓散合方加味,以和营卫、利水湿、祛风寒为治。处方:桂枝、党参各15ｇ,白芍药30ｇ,大枣5枚,炒白术、茯苓、猪苓、泽泻各10ｇ,炙甘草,砂仁(冲)各5ｇ,生姜5片。3剂。服药后,小便量增多,恶风发热稍减,纳增。但腰腿痛无明显改变。针对主症,加强祛寒温阳之力。上方加附片10ｇ,再投5剂。服上方后,腰腿痛减轻,但腰部前屈后伸尚不利。上法已经中的,守方5剂,并在腰骶部压痛部位予以按摩,刺血拔罐,以助气血畅通。按上方进退加减治疗3周,临床症状基本消失。腹肌紧张感减轻,但稍长时间的运动,腰腿尚感疲乏。嘱患者每天用艾条自
3、灸腰俞、环跳、关元等穴位,使之徐徐温养阳气,促使机能的康复。坚持治疗月余而痊愈。越4年,腰腿痛没有复发,只是繁重劳动后,腰腿偶感不适。 按:《伤寒论》就是疾病总论[1],其诊病方法是六经辨证。柯琴云:“岂知仲景约法,能合百病,兼赅于六经而不能逃六经之外,只有在六经上求根本,不在诸病名目上寻枝叶。”[2]治疗腰椎间盘突出症也不例外。《伤寒论》治疗风湿寒痹以太阳最详。盖太阳为一身之藩篱,风寒湿邪袭人,太阳首当其冲,或循经入腑,或由表及里,引起整体反应。此患者消瘦、肤色苍白、时觉畏风、发热、自汗,属“桂枝汤证”;腹肌扁平拘紧,是桂枝加芍药汤的腹证[3]。腰腿疼痛多年而气营两伤,虽
4、有恶风、发热、汗出之太阳中风表现,但脉沉缓无力,与论中太阳病篇的“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”相合。脐部悸动应手、少腹胀满、小便不利、下肢浮肿、苔白水滑,是太阳经病不解,寒湿循经入腑而成太阳蓄水五苓散证。由于太阳经腑有合病之势,故先予以桂枝新加汤合五苓散,调和营卫、通阳利水为治。先行“通阳不在温,而在利小便”之法,待病势趋缓再以温灸法徐徐温养阳气以善后。2 少阳太阳合病案 李某,男,35岁。1992年8月16日初诊。2年前在工地劳动时挫伤腰部,引起腰腿麻痛。刻诊:瘦长身躯,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛,难以转侧,憎寒烦热,口苦
5、咽干,恶心干呕,小便短涩不畅。舌淡红,苔厚黄腻水滑,脉沉弦。检查:腰部发现脊柱向左侧弯,Ｌ5棘突向右偏歪,Ｌ4～5、Ｓ1棘突周围压痛,左骶髋关节压痛并触及索状物,左腿抬高试验强阳性;Ｘ线摄片显示,Ｌ5～Ｓ1间隙变窄,已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出。此为风寒湿驻留太阳,由表及里,伤及少阳,致两经合病,法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿,予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味:柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10ｇ,甘草5ｇ,生姜5片,大枣5枚。剂。并针刺左侧环跳一穴。3剂后,诸症始缓,5剂药尽,腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。药已中的,守方继进5剂
6、,并给予针刺、按摩。3诊后,诸症均缓,加细辛3ｇ,以加强散寒温经之效。数法并用,诸症渐失,1个月后恢复如初。2000年偶然相遇,见其身体健康,行动自如。 按:笔者治疗腰突症常用柴胡剂,其心得是:少阳为枢,既是防止“血弱气尽,腠理开,邪气因入”之屏障;又为透邪外出、斡旋气机之枢纽。柴胡汤剂除了用其治疗“柴胡汤证”、“柴胡体质”之外,还可广泛地应用在两经处于传变、转化阶段的诸多并病和合病。小柴胡汤是少阳病的主方,但也应用于治疗“三阳合病”[4]。本案少阳太阳合病是以《伤寒论》“发热微恶寒,肢节烦疼、微呕心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”为根据。肾和膀胱相表里,“腰冷而痛”,
7、为寒湿侵袭足太阳膀胱经脉,颇合《金匮》“肾著之病,其人身体重,腰中冷……甘姜苓术汤主之”之旨。由于证治能把握住柴胡剂的传变规律,方证相合而殊见效机。用柴胡剂治疗跌扑闪挫后损伤内证,曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。如石筱山、石幼山的石氏伤科,就世代相传这一治法[5]。但石氏家法仅仅从“治血必治气,治气必疏肝”的理论出发,使后学者难以把握,故未能引起人们的广泛注意。3 太阳阳明合病案 张某,男,14岁。1988年4月6日初诊。2年前与同学戏耍时挫伤腰部,时感左腰腿不适。2月前,不慎淋雨,全身湿透。翌日,畏
