术前病例讨论记录模板(胃癌)

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1、腹腔镜下胆囊切除术术前会诊及讨论记录科室:肝胆外科床号:06住院号:244213时间:2014年07月24日3PM地点:肝胆外科医师办公室参加人员:胥继明副主任医师、沈万川副主任医师、刘志雄主治医师、李思远主治医师、寇志成主治医师。姓名:吴玉喜性别:女年龄:69岁术前诊断:1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌?4.乙型肝炎。诊断依据:1.上腹部隐痛不适20年余,加重伴黑便2月。2.PE:腹平坦,无胃肠型及蠕动波,上腹部剑突下压痛明显,无反跳痛,全腹软,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。3.胃镜

2、:食管炎、胃角癌?病检:萎缩性胃炎,肠化轻度。4.乙肝三系统:小三阳。手术适应症(手术指征):上腹部隐痛不适20年余,加重伴黑便2月。胃镜:食管炎、胃角癌?病检:萎缩性胃炎,肠化轻度。未见明显手术禁忌症。拟行手术:剖腹探查术(胃癌根治术)拟行麻醉:全麻插管术前准备:常规术中、术后可能发生的意外:详见手术同意书。防范措施:预防性措施有严格无菌操作、预防性应用抗生素、彻底止血、仔细解剖、根据探查决定适宜术式。科室讨论意见:寇志成主治医师汇报病情:上腹部隐痛不适20年余,加重伴黑便2月,行相关检查,无明显手术

3、禁忌。沈万川副主任医师:患者吴玉喜,女,69岁,民族:汉,已婚,上腹部隐痛不适20年余,加重伴黑便2月。现术前检查已完备,术前诊断明确,1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌?4.乙型肝炎。可行手术治疗,无明显手术禁忌症。可在全麻下行“胃癌根治术”手术。可能出现的意外及并发症有:1、麻醉意外;2、术中、术后出血、渗液;3、隔下感染;4、切口裂开,切第2页腹腔镜下胆囊切除术术前讨论记录(续页)门诊号:科室:肝胆外科床号:06住院号:244213口感染;5、吻合口漏,出血;吻合口狭窄,倾倒综合征;6、诱发隐匿

4、性疾病发生,甚至需要再次手术治疗;7、术后发生多脏器功能障碍甚至衰竭;9根据探查情况决定适宜手术。李思远主治医师:上腹部隐痛不适20年余,加重伴黑便2月,伴食欲不振,说明患者胃部病变部位出血。现术前检查已完备。术前诊断明确,1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌?4.乙型肝炎。经过在消化内科不适治疗后,患者无贫血症状,可以耐受手术治疗。刘志雄主治医师医师:患者吴玉喜,女,69岁,上腹部隐痛不适20年余,加重伴黑便2月,依病史、查体及术前各项检查患者术前诊断明确,1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌?4.乙

5、型肝炎。家属聘请兰大一院普外科专家主刀,此患者无明显手术禁忌症。可以行手术治疗。胥继明副主任医师:患者术前诊断明确,1.慢性萎缩性胃炎2.食管炎3.胃癌?4.乙型肝炎。有手术指征。可以行手术。并发症预防措施有无菌操作、预防性应用抗生素、彻底止血、仔细解剖、根据探查决定适宜手术。记录者签名:科主任签名:记录日期:2014年07月23日15时第2页

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