浙江护理文书书写要求细则ppt课件.ppt

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1、浙江省护理文书书写要求细则诸暨市人民医院护理部2011年7月护理书写的质量要求1.制定有护理书写标准和文件书写质量考核标准，对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。3.护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。护理书写的质量要求4.有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。5.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。一、护理书写的类别1、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单5、危重病人记录单（重症监测单）6、手术病人交接记录单二、护理文书书写的基本要求1、

2、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的科学的思维方式和业务水平的体现。2、要求客观、真实、准确、及时、规范。3、全院均用蓝黑墨水笔书写。二、护理文书书写的基本要求4、书写用中文，通常用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文5、护理书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。二、护理文书书写基本要求6、书写过程中的错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、修改人签名，上级人员有审查修改下级护理人员的护理书写的责任。已完成录入的

3、打印并签名的病历不得修改。7、护理文书应当按规定的内容书写，并与相应的护理人员签名。8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、书写人员要求须为注册护士。实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）应在注册护士的指导下书写，经审阅和修改后双签名。具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方单独签名。四、体温单1.日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-8-12。第二页起月-日如8-19。2.手术日数填写格式：手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯数字连续填写10日。体温单①手术后10日内行第

4、二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后的天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5②在第一次手术若后10日行第二次手术，则记录作1/2，2/2……依次类推。体温单40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项目：①入院时间②出院③转入④转院⑤手术⑥分娩时间⑦死亡时间机械通气取消“外出”除手术、出院不写时间外，其余项目时间需要精确到分钟转入时间由转入科室填写。体温表示法①测体温的频率：降温后半小时需测体温②体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线

5、以下。测体温的频率测体温的频率所有发热病体温正常后连续测2天，每日2次。体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”体温单底栏主要记录体重、血压、呼吸、大便次数、入量、出量

6、（尿量、引流量）等。⒈体重记录：入院日应有体重记录；以后根据医嘱测量并记录；无医嘱者每周测一次并记录，患者无法没体重时，可填写（卧床）等表示法。体温单底栏2.BP记录：入院应有BP记录，根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压一次，并记录。如为下肢血压应当标记。3.大便记录：大便失禁用“※”表示，“人工肛门”“△”。灌肠后大便次数用“E”分之几表示五、医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士填写其中的医嘱执行时间和签名。1）准确执行医嘱⑴护士对下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整，医嘱是否

7、合法有效，有疑问时及时澄清。医嘱单⑵口头医嘱执行：抢救急危患者医师需要下达的口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后由医师应据实补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间并签名。其他时间一律不执行口头医嘱。⑶取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。禁忌嵌入补写医嘱。⑷书面医嘱应仔细查对，确信无误后方可执行。医嘱单2）执行医嘱的时限性⑴临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在执行时间内完成。⑵临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。医嘱单3

8、）有关执行医嘱签名的一些规定⑴对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各项化验检查，腰椎穿刺等）护士不必签名，快速血糖测定结果记录处签时间及双签名。⑵输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对双签名(无其