阶段性康复治疗评估记录单.pdf

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1、；苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断评分项目评分标准///大便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制5=独立洗脸、修饰0=需帮助；梳头、刷牙、剃须用厕5=需部分帮0=依赖10=自理助；5=需部分帮吃饭0=依赖助（夹菜、盛10=全面自理饭）;5=需大量帮10=需少量帮0=完全依赖，移动助（2人），助（1人）或15=自理不能坐能坐；指导10=需一人帮15=独自步行活动步5=在轮椅上0=不能动助步行（体力（可用辅助行独立活动；或语言指导工具）10=自理（系5=需部分帮穿衣0=

2、依赖开纽扣、拉助；链、穿鞋等）5=需帮助（体上楼梯0=不能力或语言指10=自理导）洗澡0=依赖5=自理合计得分评价医师’.；苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl—Meyer平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准得分月日月日月日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反应2分：健肢有正常反应患侧展翅反应0分：被推动时，患肢无外展及伸肘1分：患肢有不完全反应2分：患肢有正常反应支持站立0分：不能站立1分：完全在他人帮助下站立2分：1人帮助站立1

3、分钟无支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于1分钟健肢站立0分：维持平衡少于1—2秒1分：维持平衡4—9秒2分：维持平衡多于9秒患肢站立0分：维持平衡少于1-2秒1分：维持平衡4-9秒2分：维持平衡多于9秒合计得分评价医师’.；苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单精神状态简易速检表（MMSE）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断得分序号项目月日月日月日1今年的年份？2现在是什么季节？3现在是几月份？4今天是几号？5今天是星期几？6你现在在哪一省（市）？7你现在在哪一县（区）？8你现在在哪一乡（镇、街道）？9这里是什么地方？10你现在在哪一层楼上

4、？11复述：皮球12复述：国旗13复述：树木14100－7是多少？1593－71686－71779－71872－719回忆：皮球20回忆：国旗21回忆：树木22辨认：铅笔23辨认：手表（2）24复述：四十四只石狮子25说一回完整句子26用右手拿纸27将纸对折28放在右腿上29按图片：闭眼睛（1）30按样作图合计得分评价医师’.；苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断评价项目月日月日月日足尖先着地踝全脚掌同时着地关内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)节足跟先着地(几乎正常)支折膝撑膝中重度膝反张关轻度膝反张期节稍屈曲位稳定正常髋

5、躯干前倾关1、外旋2、内旋3、外展4、内收节稳定，几乎正常足下垂，足尖拖地踝内翻关过度屈曲节旋转(内，外)屈曲不充分膝膝弛缓关过度屈曲摆节几乎正常动划圈期髋上提僵直髋外旋(摆动初期)关外旋(全摆动期)节1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常评价医师’.；苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断得分序号项目月日月日月日1脸转向侧方2头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲6手掌向上7握拳8用手摸头9膝关节屈伸10用脚尖划圆圈11伸出舌头12划火柴13沏茶14脱穿外衣15用手模仿构形16摆火柴图形17画几何图形合计得分评价医师’.；

6、苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断得分序号项目月日月日月日1身体部位的认知2手指的认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病失认症7半侧丧失感8触觉失认9听觉失认10半侧空间失认11地图辩向障碍12物体失认13相貌失认14颜色失认15形状失认16失算17失写合计得分评价医师’.；苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单抑郁自评量表（Self-RatingDeprssionScale，SDS）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目12341我觉得闷闷不乐，情绪低沉2我觉得一天之中早晨最差3我一阵阵哭出来或觉得想

7、哭4我晚上睡眠不好5我吃的比平常少6我与异性密切接触时没有以往愉快7我发觉我的体重在下降8我有便秘的苦恼9我心跳比平时快10我无缘无故地感到疲乏11我的头脑没有平常清楚12我觉得经常做的事情有困难13我觉得不安而平静不下来14我对将来不抱有希望15我比平常容易生气激动16我觉得做出决定是困难的17我觉得自己是个没用的人，没有人需要我18我的生活过得很没意思19我认为如果我死了，别人会生活得好些20平常感兴趣的事我不再感兴趣评价医师填表注意事项：下面有二十道