重症肺炎的诊治策ppt课件.ppt

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1、重症肺炎的诊治策略重庆医科大学附属第一医院吴亚梅*.*重症肺炎界定标准SCAP界定标准（在美国ATS1993年基础上修改）ATS1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定•3条呼吸参数呼吸频率＞30/minPaO2/FiO2＜250需要机械通气·•3条X线参数之1条双肺受累多叶受累入院48h肺部病变增加＞50%·•4条循环参数收缩压＜90mmHg或舒张压<60mmHg，需要加压素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值≥2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊断SCAP，并竭力推荐入往ICU*ATS关于SCAP指标的敏

2、感性和特异性指标敏感性%特异性%阳性预计值阴性预计值呼吸＞30/min64572290PaO2/FiO2＜25064652889双肺受累41863588多叶受累52894791收缩压＜90mmHg12897886舒张压＜60mmHg15953886需要机械通气5810010092进行性浸润28924087脓毒性休克3810010089肾衰30966188*SCAP界定标准调整和修改基线（“最低”）标准1．呼吸＞30次/min2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250）3．肺叶受累（＞2叶）4．收缩压＜90mmHg5．舒张压＜60mmHg主要标准1

3、．需要机械通气2．对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润）3．需血管加压素＞4h（脓毒性休克）4．血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析*修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准1：（1）3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2＜250（2）2条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）**标准2：（1）3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2＜250（2）3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）指标敏感性特异性阳性预计值阴性预计值1*

4、789475952**82916596*其他指标的敏感性和特异性指标敏感性特异性%阳性预计值阴性预计值体温＞38.3℃67552290气急95562298神志改变55823790心率≥125/min18912886PaO2＜44mmHg33853385胸腔积液27872886**重症HAP诊断标准•ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU。•预计新标准会参照CAP标准*重症VAP诊断标准*影响重症肺炎患者严重度的因素一、年龄＞65岁。二、居住在护理之家或养老院。三、患者基础疾病或相关因素：46～75%有各种伴随疾病

5、。COPD慢性心、肾功能不全吸入或易吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术及状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制或长期使用糖皮质激素*四、体征异常RR＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≥40℃或＜35℃意识障碍存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎*五、实验室和影像学异常.*六、治疗对预后的影响最初治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需用机械通气的患者，加用PEEP和较高浓度的吸O2。*重症肺炎的诊断和评估措施.*二、2004年ERS年会评估下呼吸道感染指标.*检验结果诊断意义判断一、确定血或胸水培养出病原菌经纤支镜或人

6、工气道吸引标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量++）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴气度是4倍或＞4倍。血清嗜肺军团菌直接荧光抗体滴定度＞4倍*二、有意义合格标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）合格标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院3天内多次培养为相同细菌血清肺炎支原体抗体滴度增高≥1:32血清嗜肺军团菌试管凝结试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验≥1:256或呈4倍增长达≥1:128*三、无意义痰培养出属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种细菌少量生长*重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄

7、色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。SCAP病原体分布的规律·仍以肺炎链球菌比例较高，但目前细菌谱有变化·老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见·军团菌可以是相当常见的病原体·有慢性肺部疾病者G-杆菌包括铜绿假单孢菌增加·免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加*SHAP常见病原体·院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属·需氧G-杆菌：铜绿假单孢菌·不动杆菌·金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡*SVAP常见病原体·同SHAP·嗜麦芽窄食假单

8、胞菌*重症肺炎的治疗一、重症肺炎的经验性抗菌治疗抗生素治疗策略——降阶梯策略（先广覆盖）选择：病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在