重症肺炎的诊治策ppt课件.ppt

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1、重症肺炎的诊治策略重庆医科大学附属第一医院吴亚梅抗生素的发现是20世纪最辉煌的现代医药成果，由于抗生素的应用，使被认为是致命的感染性疾病得到治愈。但应用半个世纪的今天，细菌耐药性的产生，重症肺部感染抗菌药应用效果不佳者仍有较多死亡，使临床医师感到恐惧。重症肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成为临床医师关注的重点。上个世纪80年代以来SCAP（SevereCommumty-acquiredpneumonia）概念在不断修正。CAP作为一种常见病已严重地威胁着人类的健康。仅美国每年有560万成人受CAP威胁，170万人需住院，SCAP住院病死率高达14%，住ICU者达35%。

2、早发性和晚发性HAP住院病死率＞48h，达40.7%。如为铜绿假单孢菌和不动杆菌肺炎，病死率分别为70.4%，88.8%。而VAP发生者，Brum等分析1990～2003年间，1834例实行机械通气者，158例发生VAP病死率53%。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。重症肺炎界定标准SCAP界定标准（在美国ATS1993年基础上修改）ATS1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定•3条呼吸参数呼吸频率＞30/minPaO2/FiO2＜250需要机械通气·•3条X线参数之1条双肺受累多叶受累入院48h肺部病变增加＞50%·•4条循环参数收缩压＜90mmHg或舒张压<60mm

3、Hg，需要加压素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值≥2mg/d，或需要透析）符合标准即可诊断SCAP，并竭力推荐入往ICUATS关于SCAP指标的敏感性和特异性指标敏感性%特异性%阳性预计值阴性预计值呼吸＞30/min64572290PaO2/FiO2＜25064652889双肺受累41863588多叶受累52894791收缩压＜90mmHg12897886舒张压＜60mmHg15953886需要机械通气5810010092进行性浸润28924087脓毒性休克3810010089肾衰30966188SCAP界定标准调整和修改基线（“最低”）标准1．呼吸＞

4、30次/min2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250）3．肺叶受累（＞2叶）4．收缩压＜90mmHg5．舒张压＜60mmHg主要标准1．需要机械通气2．对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润）3．需血管加压素＞4h（脓毒性休克）4．血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析修改SCAP标准*的敏感性和特异性标准1：（1）3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2＜250（2）2条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）**标准2：（1）3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2＜250（2

5、）3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）指标敏感性特异性阳性预计值阴性预计值1*789475952**82916596其他指标的敏感性和特异性指标敏感性特异性%阳性预计值阴性预计值体温＞38.3℃67552290气急95562298神志改变55823790心率≥125/min18912886PaO2＜44mmHg33853385胸腔积液27872886重症CAP诊断标准主要标准次要标准1．需要机械通气1．呼吸≥30/min2．48h内肺部浸润增大≥50%2．PaO2/FiO2＜2503．脓毒性休克3．双肺或多叶受累4．急性肾衰4．收缩压＜90mmHg5．舒张压＜

6、60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准。重症HAP诊断标准•ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU。•预计新标准会参照CAP标准重症VAP诊断标准主要标准次要标准1．意识障碍1．过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2．感染性休克2．WBC＞11×109/L或带状核粒细胞≥0.5×109/L3．肾功能损害：尿量3．双肺或多叶病变＜80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4．PaO2/FiO2或肺顺4．收缩压＜90mmHg应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释．5.X线上肺部浸润48h内扩大＞50%5．舒张压＜60

7、mmHg66.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准影响重症肺炎患者严重度的因素一、年龄＞65岁。二、居住在护理之家或养老院。三、患者基础疾病或相关因素：46～75%有各种伴随疾病。COPD慢性心、肾功能不全吸入或易吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术及状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制或长期使用糖皮质激素四、体征异常RR＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≥40℃或＜35℃意识障碍存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎