临床科室药事管理部分质控自查项目表.doc

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1、临床科室药事管理质控自查表科室：自查时间：自查人：序号项目内容要求自查内容及方式自查结果及整改措施1基本药物优先合理使用1、有医院基本药物优先合理使用工作制度，各科常见疾病要优先使用基本药物；2、基本药物优先使用实行科主任责任制，每个月将基本药物优先使用列入科内质控内容，科室设专人定期对本科室基本药物的使用情况进行自查、分析，提出改进措施。1、查有无制度；2、熟悉常见疾病的药物治疗指南，查阅病历，检查科室对应疾病的药物选择情况；3、本科室基本药物自查分析、整改结果；2合理用药（包括抗菌药物合理应用）临床科室主任为科室合理用药第一责任人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，

2、及时纠正本科室临床用药中存在的问题。1、查合理用药小组名单是否合理2、查指标（每月有质控记录）：1）.每次就诊人均用药品种数2）.每次就诊人均药费3).就诊使用抗菌药物的百分率4).就诊使用注射药物的百分率5).门诊患者抗菌药物处方比例和住院患者抗菌药物使用率6).急诊患者抗菌药物处方比例7).抗菌药物费用占药费总额的百分率8).特殊使用级抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率9).清洁手术预防用抗菌药物百分率10).清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数11).接受清洁手术者，术前0.5-1.0小时内给药百分率12).药占比控制率（院方指标）13).抗菌药物使用原则（品种选择、给药

3、剂量、给药途径、给药次数、疗程）3.每月有记录，每季度有总结及持续整改措施。3用药错误报告处理制度1、病区应有用药错误报告处理制度；2、给药核对执行过程规范，可有效避免给药差错。1、有无制度；2、有无导致差错环节的记录和措施。4患者自备药品管理规定自备药品的使用程序(原则不允许本院使用）自备药品使用责任书落实情况（质控记录统计使用自备药品例数，是否跟患者家属签署责任书）5退药管理规定执行情况1、退药的具体情况和程序1、查相关管理规定落实情况；2、抽查医师、护士的知晓情况6麻、精、毒、放及易制毒药品等特殊药品的使用管理1、有相关的使用管理制度；2、各病区有单独的存放区域，有标识，使

4、用管理符合要求；3、对相关工作持续整改；1、查病区有无相关的使用管理制度；查护士的熟悉情况；2、查现场，查使用记录、帐物符合情况等3、每月有检查记录，每季度有总结及持续整改记录。7高危药品、高浓度电解质、听似、看似等易混淆药品的贮存与识别1、对高浓度电解质、化疗药物等高危药品有标识或贮存区域；2、对包装相似、听似、看似、一品多规等药品存放有警示标识；3、护士要熟悉管理要求。1、检查有无高危药品目录及管理规定；2、现场查看标识、贮存区域。3、问护士相关药品的管理规定。4、查有无改进措施与整改结果。8处方与用药医嘱在转抄与执行时应有核对制度1、护士有转抄和执行时的核对制度和程序;2、

5、医生开具静脉用药应关注配伍禁忌；护士有静脉用药调配与使用操作规程；有输液反应应急预案；1、检查相关的工作制度；2、检查护士审核、核对处方和医嘱（包括输液配伍）工作流程；3、检查输液反应应急处理过程，护士熟悉程度；4、各科室输液反应上报情况和总结；9按疾病诊疗规范、药物临床应用指南开展药物治疗工作1、各科室具备与本科室疾病相关的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，用以指导诊疗活动；2、开展疾病诊疗的相关培训工作；3、各科室对重点病种的药物治疗对照上述指南进行自查，分析并整改；1、检查相关资料；2、查看培训记录；3、查科室自查分析及整改措施；10规范抗菌药物的使用与管理1、

6、成立抗菌药物临床应用小组2、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度；3、按相关的指南、规范使用抗菌药物；4、实行三级管理，对临床医师抗菌药物的使用进行培训、考核，授予相关权限；5、定期对科室抗菌药物使用进行监测与评估。1、小组成立情况，个人使用率指标；2、检查有无相关制度、使用规范等资料；3、定期抽查处方和病历，对抗菌药物的使用进行评价、整改；4、抽查各级医师的培训、授权，查病历看抗菌药物使用权限；11规范使用激素类药物与质子泵抑制剂1、有激素类药物与质子泵抑制剂的使用指南或规范；2、按相关的指南、规范合理使用激素类药物与质子泵抑制剂；3、科室自查激素类药物与质子泵抑制剂的使用情况，

7、定期对用药情况进行评价；1、查有无相关指导性资料。2、查处方、病历医嘱，看合理使用情况；3、检查有无检查报告，有无整改措施及落实，有无整改结果；12肿瘤化疗药物的规范使用1、有肿瘤化疗相关的指南与规范；2、规范地使用肿瘤化疗药物；对可能发生的不良反应有应急预案；1、查有无肿瘤化疗相关的指南与规范，有无不良反应的应急预案；2、对照指南与规范自查肿瘤化疗的合理性，有检查与整改记录；13癌症疼痛药物治疗管理1、根据止痛原则制定规范的止痛诊疗方案及疼痛疗效评估规范与程序；有常见药物并发症