剖宫产麻醉的容量治疗课件

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1、剖宫产麻醉中的容量治疗维持组织细胞的正常形态和功能维持机体的有效循环血容量保证各器官和组织的氧供，防止组织细胞缺氧变性坏死，防止MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡较少应激反应和炎症反应容量治疗的目的容量治疗的争论点输多少？--干湿之争！输什么？--晶胶之争！有关围术期液体治疗……文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均可找到临床证据MythenMG.ArchSurg1995,130:423~429Joshi GP. Anesth Analg 2005,101:601~605JohnstonWE.Anesth Analg 2006,102:340~343SpahnDR.Anesth An

2、alg 2006,102:344~346“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因平衡点的把握—即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）背景情况临床医学发展－日新月异外科基础的研究也有新成就－外科整体发展的关键产科医师对此关注甚少－知识、观念比较滞后产科病人围麻醉期的液体治疗问题值得思考例如：输液容量；晶、胶体的使用；心血管活性药物；正确的输血指征等等美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（PracticeGuidelineforObstetr

3、icalAnesthesia）。但此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症所引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。产科麻醉引起有效循环血量不足的处理存在争议使用液体补充？晶体？胶体？限制液体策略？应用血管活性药物？妊娠期间孕妇生理的改变Whataretheimplications?妊娠期的循环生理变化全血容量增加25%~40%血浆量增加40%~50%妊娠期血容量增高（100ml/kg），胎盘分泌多种皮质类

4、固醇激素，故对出血的耐受性较好；产妇出现血压下降，出血至少在1000ml以上多数产妇年轻体健，出血灶局限于生殖器官，如能迅速解决病因，多可迅速好转妊娠期的循环生理变化心输出量增加30%~50%每博量增加30%心率增加15%~30%心脏负荷大，代偿能力有限，对容量负荷敏感妊娠期的循环生理变化血细胞压积减少20%纤维蛋白原增加50%血小板变化于-10%~20%之间产妇血液处于高凝和低纤溶状态，大量出血易诱发DIC产后出血导致的单纯性失血性休克较易抢救，若伴有DIC、感染或肾衰，则较难处理仰卧位综合征血压降低时一定表现为心率快？Bainbridge反射-静脉心脏反射Bezold-Jarish反

5、射Bainbridge反射在右房和腔静脉血管壁内膜下，存在感知静脉回心血量的容量感受器，一旦静脉回心血量明显减少，通过心迷走神经，减慢心率，目的是充盈右房；反之，当静脉回心血量增加，则通过心迷走神经，加快心率Bezold-Jarish反射左心室壁存在压力感受器，左室容量降低时，通过该反射使心率减慢，目的是使左室充盈时间更长，维持满意的每博量分娩期生理变化每次宫缩约有250~500ml进入体循环，使心房压增加15%，每博量增加30%，心输出量增加60%，动脉压增加10~20mmHg第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力增加，腹压增加，使大量内脏血流进入心脏胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液

6、淤在内脏血管床，回心血量骤减产褥期体液变化麻醉作用消退胎盘血液循环停止，子宫内血液进入体循环孕期组织间潴留的液体也回至体循环，循环血量大增产褥期是发生心衰和肺水肿最危险的时期，死亡病例多见于产褥期产科围手术期容量的生理变化术前：水钠潴留，组织液、血容量增加，“血液稀释”，SVR下降——高容低阻术中：禁食禁饮、椎管内麻醉、子宫压迫下腔静脉、腹压骤减、手术出血等——血容量相对不足术后：宫缩使胎盘血液进入体循环，麻醉作用消退——容量超载产科病人的容量治疗涉及母体和胎儿因此应积极进行容量治疗产科病人的一系列病理生理变化，应予依次处理：1.积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好2.缺氧状态应予积极

7、纠正3.纠正严重的酸碱失调（酸中毒或碱中毒）4.维持电解质平衡其中，保证“血容量”和“组织氧供”是首要问题两者密切相关围手术期患者需要容量治疗的五个方面每日生理需要量累计缺失量（术前）麻醉手术期间液体再分布麻醉处理导致的血管扩张（CVE）围手术期丢失的血液量CVE约为7ml/kg（体重70kg）输液量770=490mlMillerRD.Anesthesia5th2000,p1605.容量治疗的目标容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直