精神分裂症诊断与治疗新理念（江西郭中孟2014）

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1、精神分裂症诊断与治疗理念的演变江西省精神卫生中心郭中孟主任医师2014.51讲座提纲概述诊断概念的演变（历史回顾）病因和发病机制研究进展基于SPORT研究结果的临床治疗观念的转变精神分裂症治疗新理念2概述（1）自1896年Kraepelin提出“早发性痴呆”到20世纪初Bleuler命名“精神分裂症”，再到20世纪中叶，精神分裂症一直被认为属于功能性精神障碍之列。Kraepelin认为，早发性痴呆可能是大脑器质性损害疾病的推测，以及实质上属认知功能损害的所谓“痴呆”的临床描述，长期未得到证实。3概述（2）20世纪80年代以来的30多年，分子遗传技术；神经生化，生理，

2、精神药理学；CT、MRI、PET等脑影相技术以及组织病理学等新理论新技术在分裂症病因学研究中的广泛应用，使人们对分裂症的认识从临床现象学水平提高到分子水平，对分裂症本质的认识得以逐步深入。4概述（3）众多基础研究中的新发现应用于解释分裂症的病因，发病机理，临床现象，提出了一系列理论和假设。如：分子遗传理论，神经生化假说，大脑病理和结构改变和神经发育异常假说等。这些理论的创立，进一步改变着人们对分裂症的防治理念。5诊断概念的历史回顾6概念的历史回顾（1）19世纪中叶以来，把本病不同症状分别看成独立的疾病单元早发性痴呆(法Morel,1860)青春型痴呆(德Hecker,

3、1870)紧张症(德Kahlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为“早发性痴呆”强调认知功能损害和早发性，认为多数患者呈进行性恶化现代精神病学的奠基人7概念的历史回顾（2）E.Bleuler(瑞士，1911)：首次提出精神分裂症概念，核心问题是人格的分裂。“4A症状”是基本症状：AssociationdisorderApathyAmbivalenceAutism幻觉妄想是附加症状★长时间在美国精神医学界占据主导地位，然而，4A症状较难界定和把握，实际操作性差，致使其实用性大打折扣。8概念的历史回顾（3）法国

4、学者K.Schneider提出首级症状(first-ranksymptoms)，强调症状在诊断中的重要性3项幻听：思维化声；争论性幻听；评论性幻听7项自我意识：思维被夺；思维被插入；思维被广播或扩散；被强加的情感；被强加的冲动；被强加的意志行为；躯体被动体验1项原发性妄想：妄想性知觉★强调阳性症状，操作性强，具有较好实用性，缺点是其他精神障碍（如双相障碍）的出现率也高达10%～20%9概念的历史回顾（4）1980年，英国学者Crow提出了阳性与阴性精神分裂症（I型、II型）的概念，为基础和临床研究起到了一定的指导作用。基于病程和转归，有人建议将本病分为过程性和反应性两

5、类，也有建议分为核心型和周围型。Kraepelin和Bleuler的理论为分裂症的概念奠定了基础，后来的学者虽有所补充，但基本观点无重大变更。现今的定义：是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，一般无意识障碍和智能障碍，病程多迁延。10病因和发病机制研究进展-遗传学（1）临床遗传学研究家系调查：患者近亲中患病率比一般居民高数倍，与患者血缘关系越近，预期发病率越高。双生子研究：单卵双生子的同病率（约50%）约为异卵双生子（约10%）的数倍，为普通人群的35～60倍。寄养子研究（寄养在相同环境中）：分裂症母亲的寄

6、养子患病率显著高于健康双亲的寄养子。遗传因素起着重要作用，但确切遗传方式不清楚单基因理论、多基因蓄积效应理论、基因异质性理论11病因与发病机制-遗传学（2）12病因与发病机制-遗传学（3）实验遗传学研究（连锁与关联分析/基因组扫描）连锁研究发现了基本涵盖所有染色体的区域候选基因研究发现了包括COMT、DISC1、BDNF等数十个基因为易感基因13病因与发病机制-遗传学（4）易感基因染色体位置基因功能NRG1（神经调节1基因）8p12突触形成、神经迁移、突触可塑性RGS4（G蛋白调节体4基因）1q23调节G蛋白结合受体DTNBP1（营养不良性短杆菌素结合蛋白1基因）6p

7、22调节突触结构和信号COMT(儿茶酚-O-甲基转移酶)22q11涉及DA代谢，特别是额叶皮层PRODH(脯氨酸脱氢酶22q11调节皮层Ach功能谷氨酸神经元中谷氨酸代谢的前体DISC1（分裂症断裂基因）1q42神经迁移和神经分化DAO(二胺氧化酶)12q24激活NMDA型谷氨酸受体DAOA(D-氨基酸氧化酶激活剂)13q32-34DAO的激活剂14病因与发病机制-遗传学（5）遗传和环境的相互作用精神分裂症15病因与发病机制-遗传学（6）环境因素风险比出生时间/地点感染围产期产科问题PublicLibraryofScience,2005-Compar