产程观察与难产防治

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1、产程观察与难产的防治北京大学第一医院妇产科章小维正常分娩的正确理解概念不确定性，只能事后判断。把一个生理事件转变成医疗过程孕妇不能自己选择导致不必要的干预医疗资源不合理使用正常分娩的定义定义：自然启动，从分娩开始到结束始终保持低危。婴儿在孕期满37~41+6周以头位自然娩出，娩出后母亲和婴儿均保持良好状况。必须考虑两个因素：孕期的危险状况和分娩的过程。在正常分娩过程中必须有正当的理由才能去干预其自然过程。难产的不确定性不是由单一因素引起，可能为几个因素综合而致。如：骨盆大小——微细差别组织厚薄软硬——如何确定宫颈条件——怎样判断胎儿大小——如何评定产

2、力好坏——评判标准正常分娩三要素产力（子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力）产道（骨产道、软产道）胎儿（胎儿大小、胎位、胎儿发育）主要产力——子宫收缩力子宫收缩力的特点:节律性（加强期、极期、减弱期）对称性和极性缩复作用产程图产程图：是指以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。警戒线、警戒区和异常线产程图的重要性显示困难在何处——潜伏期还是活跃期显示困难的性质——宫颈口扩张异常，还是胎头下降异常显示困难的程度——下降延缓还是停滞正常产程总产程（规律宫缩至胎盘

3、娩出）不能超过24小时第一产程（规律宫缩至宫口开全——潜伏期、活跃期）约需11~12小时第二产程（宫口开全至胎儿娩出）初产妇约需1~2小时第三产程（胎儿娩出至胎盘娩出）约需5~15分钟，不超过30分钟产程观察产力：子宫收缩力的特点:节律性（加强期、极期、减弱期）；对称性和极性；缩复作用宫口扩张和胎先露下降胎儿情况母亲情况潜伏期正常进展潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm，平均每2~3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限16小时，超过16小时为潜伏期延长。活跃期正常进展活跃期（加速期、最大加速期、减速期）：宫口扩张3~10cm，约需4小时，最大时限8小时，

4、超过8小时为活跃期延长。加速期：宫口扩张3~4cm，约需1.5小时。最大加速期：宫口4~9cm，约需2小时。减速期：宫口9~10cm，约需0.5~1小时美国医学会标准活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度初产妇：宫颈扩张应为1.2cm/h胎头下降应为1cm/h。经产妇：宫颈扩张应为1.5cm/h胎头下降应为2cm/h。异常产程的类型四种类型九种异常准备期异常——潜伏期延长扩张期异常——活跃期宫颈扩张延缓、胎先露下降延缓盆底期异常——减速期延长、继发性宫颈扩张阻滞、胎先露下降阻滞和失败产程过速——宫颈扩张过速、胎先露下降过速异常产程的诊断潜伏期延长活跃期延长

5、活跃期停滞第二产程延长滞产对难产的认识人们认为分娩过程是自然的，期望每一件事情都是自然地进行。分娩是一本没有打开的书分娩也是最难诊断的情况之一，错误的诊断常导致错误的处理。只能在事后才能判定哪个是正常分娩只有提高警惕才能有助于我们准备处理产程中出现的紧急情况和灾难。判别难产产前危险因素身材矮小，特别是脖子较短的孕妇骨骼异常：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤胎儿过大（头盆不称）子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多年龄过小：青少年和青春期前妊娠异常先露和异常胎位引发难产的因素产次产力产道胎儿（体重、胎位、发育异常）宫内感染

6、其他（失望、无助、不幸等情感因素）难产产程中的因素对产妇的焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持过早入院待产缺乏监测：必须牢记：一旦临产，就是产程持续胎心监护体位、限制走动硬膜外麻醉产程进展异常产程延长：宫颈扩张和胎头下降缓慢产程延长的诊断：产程不能以最低速率即每小时一厘米的进度进行产程停滞：活跃期4小时，宫口无扩张，胎头无下降。宫颈扩张和胎头下降缓慢原因：镇静剂、麻醉、宫内感染、胎位异常梗阻性难产的征象特征是：尽管有强烈的宫缩，但产程无进展，并出现胎儿颅骨变形增加，胎儿安全受到威胁，以及产母衰竭的迹象。梗阻性难产是产程延长的结局和最终结果。梗阻性难产临床表

7、现突出表现：产程延长，在使用产程图的地方，可以发现宫颈扩张很慢，超过一定的时间没有增大。有时宫颈完全扩张，但胎头没有下降，特别是那些在家分娩，没有监测的产妇。临床经过初产妇：子宫停止收缩和宫缩变弱，最后停止。经产妇：子宫收缩直到衰竭为止。子宫：变软、下段拉长，形成缩复环。有时候子宫会发生破裂，先露部升高离开盆腔，孕妇常有内出血，出现休克，心动过速，口渴，意识淡漠。如果鼓励妇女向下用力：外阴水肿、膀胱水肿、血尿胎儿：胎儿窘迫，肺炎、缺血缺氧性脑病、颅内出血、败血症、死亡。产程延长的结局感染——产褥期败血症产后出血膀胱阴道瘘和其他损害如直肠阴道瘘肾功能衰

8、竭贫血和心衰子宫破裂需行子宫切除术死亡预防识别高危孕妇保健工作者和病人之间相互理解和联系。健康教育、免疫接种