[精品][经典]8772份终末质控病案缺陷分析及对策.doc

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1、［经典］8772份终末质控病案缺陷分析及对策8772份终末质控病案缺陷分析及对策【摘耍】目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体耍求，对2008年8772份出院病案进行终末质量控制，利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份，缺陷病历1255份(14.31%),缺陷项目1409项(1.12项/每份)。病案缺陷前三位构成依次为病案首页(2&32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。结论应建立病案三级质量控制体

2、系，强化病案书写培训，充分发挥信息反馈与奖惩机制作用，提高病历书写质量，防止医疗纠纷的产生。【关键词】病案;缺陷;终末质量控制Analysisandcountermeasuresthedefectin8772copiesoffinalqualitycontrolofmedicalrecordLTUChun-hua・MaomingMaternalandChildHealthHospitalInformationSection,Maoming,525000ChinaIAbstract]ObjectiveAnalysisthedefectsofdischar

3、gedfromhospitaimedicalrecordsinourhospitaiin2008,toexploreeffectivewaystoimprovethequalityofmedicalrecordandstandardizedmanagementmeasures・MethodsInaccordancewith"medicalhistorybookinGuangdongProvincenorms"thespecificrequirements,takeupfinalqualitycontrolto8772weredischargedfrom

4、hospitaimedicalrecordsin2008,givestatistics,classification,analysistosituationofthedefectbyuseofstatisticalsoftwareSpss16.0.ResultsThereare8872medicalrecordsinfinalqualitycontrol,1255copiesofmedicalrecorddeficiencies(14.31%),1409defectproject(1.12/each)・Thefirstthreeconstituteth

5、edefectfollowedbymedicalrecordareMedicalRe-cordsHome(28.32%),Medicalrecords(17.03%),HospitalRecords(12.21%)・ConclusionShouldestablishaqualitycontrolsystemofmedicalrecordsIII,strengthenthetrainingofmedicalrecordwriting,givefullplaytotheroleofinformationfeedbackandrewardandpunishm

6、entmechanism,toimprovethequalityofmedicalwriting,topreventmedicaldisputesarise・[Keywords]Medicalrecord;Defects;Finalqualitycontrol病案是现代医院医、教、研的原动力[1],-份完整的病案，可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低。本文通过分析我院2008年出院病案在终末质控中发现的问题，探讨其产生的可能原因，以找出提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。1资料和方法1.1资料来源2008年1月1FI至2008年12月31

7、日出院病案8772份。1.2方法按照《广东省病历书规范》的具体要求对2008年8772份出院病案逐月逐份进行终末质量控制，利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。2结果2.1病案缺陷构成2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份，占出院病案的14.31%;查出缺陷项目1409项,平均每份返修病案存在缺陷1・12项。病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%).病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。病案缺陷构成见表lo表1病案缺陷构成缺陷内容缺陷项目数构成比/%顺位病案首页39928.321病情记录2

8、4017.032入院记录17212.213辅助检查15911.284医嘱1238.735护理文